李 超，宋文惠

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 兒科醫(yī)學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科，山西 太原 030001)

肥胖癥是多種因素相互作用所造成的體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常、體重增加。肥胖癥增加了代謝紊亂的風(fēng)險，影響兒童健康，成為兒童糖尿病、血脂紊亂、高血壓、非酒精性脂肪肝(NAFLD)等并發(fā)癥的危險因素[1]。本文通過對103例肥胖癥兒童血脂、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、肝功能，肝臟彩超等數(shù)據(jù)分析研究，探討肥胖癥兒童相關(guān)并發(fā)癥高血壓、NAFLD、糖代謝異常、血脂紊亂的發(fā)生情況，以幫助早期識別和干預(yù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將103例肥胖癥兒童分為輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖。 肥胖癥診斷標(biāo)準是參照諸福棠《實用兒科學(xué)》[2]與同性別同年齡健康兒童相比，凡超過身高標(biāo)準體質(zhì)量的20%者為肥胖, 超過20%～30%為輕度肥胖，超過30%～50%為中度肥胖，超過50%為重度肥胖，排除與內(nèi)分泌、遺傳、代謝等疾病有關(guān)的肥胖。103例肥胖癥兒童中男65例、女38例。年齡(10.3±2.2)歲。輕度肥胖30例, 中度肥胖39例, 重度肥胖34例。見表1。

表1 103例肥胖癥兒童一 般 資 料

注：與輕度比較，*P<0.05

1.2方法 體檢資料 清晨排空大小便，脫鞋帽，穿單衣，測量身高(cm)、體重(kg)，連續(xù)測量3次取其均值；體重指數(shù)：BMI= 體重/身高的平方(kg/m2)；取坐位由專人以歐姆龍電子血壓計測量右臂肱動脈血壓，每次間隔2 min，連測3次取其平均值。生化指標(biāo)采取前日晚清淡飲食，空腹8～12小時后于次日測口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肝功能、空腹胰島素等。

1.3診斷標(biāo)準

1.3.1高血壓、收縮壓(SBP)和(或)舒張壓(DBP)在同年齡、同性別第95百分位以上[2]。

1.3.2血脂紊亂 空腹TG≥1.7 mmol/L和(或)HDL-C<1.0 mmol/L和(或)LDL-C≥3.36 mmol/L和(或)TC≥5.2 mmol/L[2]。

1.3.3糖耐量減低(IGT)和2型糖尿病(T2DM )診斷標(biāo)準 IGT指空腹血糖(FPG)5.6～6.9 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)7.8～11.1 mmol/L；T2DM指空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)≥11.1 mmol/L[2]。

1.3.4非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD )診斷標(biāo)準 參考《非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準》[3]具備下列第(1)項加其余任一項者可診斷為脂肪肝：(1)肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。(2)遠場回聲衰減，光點稀疏。(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。(4)肝臟輕度或中度大，肝前緣變鈍。排除長期飲酒、病毒性肝炎、肝硬化、膽管梗阻、藥物性肝病和自身免疫性肝炎等所致的脂肪肝。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40 U/L異常[2]。

1.3.5胰島素抵抗(IR) 按照HOMA-IR公式計算，HMOA-IR=FPG(空腹血糖)×FINS(空腹胰島素)/22.5。

2 結(jié) 果

2.1血脂比較 3組肥胖兒童間TG、TC、HDL-C、LDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且重度肥胖組與中度肥胖組及輕度肥胖組相比TG、TC、HDL-C 、LDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度肥胖組與輕度肥胖組相比TG、TC、LDL-C、HDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表現(xiàn)為非高密度脂蛋白膽固醇(TG、TC、LDL-C)隨體重增加有所上升，而HDL-C有所降低。 見表2。

2.2血糖、HMOA-IR及ALT比較 3組肥胖兒童間FPG、PBG、ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明不同肥胖組之間的FPG、PBG、ALT波動不大，可能與樣本量少有關(guān)。3組間HMOA-IR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3血壓比較 3組兒童間DBP和SBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且重度肥胖組與中度肥胖組及輕度肥胖組比較DBP及SBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組各項指標(biāo)測量結(jié)果

注: 與輕度比較，*P<0.05；總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PBG)、胰島素抵抗指數(shù)(HMOA-IR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)

2.4肥胖癥兒童并發(fā)癥 本次研究的103例肥胖癥兒童其中并發(fā)高血壓19例(18.4%)；血脂紊亂36例(35.0%)；糖代謝異常18例(17.5%)，其中2型糖尿病 (T2DM )2例(1.9%)，該T2DM患兒為中、重度肥胖癥者。并發(fā)NAFLD 24例(23.3%)，其中有肝功能異常14例(13.6%)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)3組肥胖兒童并發(fā)血脂紊亂的人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而并發(fā)糖代謝異常、NAFLD及高血壓的人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 肥胖癥兒童并發(fā)癥發(fā)病情況[例(%)]

注：與輕度比較，*P<0.05

3 討 論

3.1兒童肥胖癥是與生活方式密切相關(guān), 是以過度營養(yǎng)、運動不足、行為異常為特征的全身脂肪組織過度增生的一種慢性疾病。隨著經(jīng)濟水平的提高和生活方式的改善，兒童肥胖的發(fā)生率逐漸增高，且肥胖程度與年齡有一定的相關(guān)性[4]。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖兒童的平均年齡10.3歲，表明肥胖癥好發(fā)于學(xué)齡期和青春發(fā)育期，因此該時期的兒童應(yīng)積極預(yù)防肥胖癥的發(fā)生[4]。

3.2肥胖與糖代謝異常 兒童時期脂肪量的增加可以引起胰島素抵抗(IR)，從而增加患糖尿病的風(fēng)險[5]。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)糖代謝異常18例(17.5%)，其中2型糖尿病2例(1.9%)。提示肥胖兒童的糖代謝異常是以糖耐量低減(IGT)為主。3組肥胖兒童之間空腹血糖及餐后2 h血糖之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量少有關(guān)。而胰島素抵抗指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究與Hagman等[6]研究一致?；純阂葝u素抵抗指數(shù)升高, 提示胰島素敏感性下降, 存在胰島素抵抗。胰島素抵抗被認為是糖代謝障礙的初期[7]。肥胖是導(dǎo)致IR形成的關(guān)鍵因素，隨著胰島素分泌相對的下降，血糖濃度和游離脂肪酸水平升高促使β細胞功能下降。通過對β細胞的糖毒和脂毒作用加劇了病變的進展[8]。因此，肥胖兒童要定期檢測血清胰島素，及早采取措施預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

3.3肥胖與血脂紊亂 肥胖癥易導(dǎo)致脂代謝紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)血脂紊亂的人數(shù)為36例, 提示肥胖易引起兒童血脂異常。3組間TC、TG、LDL-C、HDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C的升高和HDL-C的降低，預(yù)示發(fā)生動脈粥樣硬化的概率增加。研究發(fā)現(xiàn)LDL-C是動脈粥樣硬化重要的危險因素，巨噬細胞吞噬LDL-C形成泡沫細胞，泡沫細胞引起血管內(nèi)皮損傷最終引起動脈硬化。而HDL-C有相反的作用能通ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白A1(ABCA1)清除泡沫細胞中的膽固醇[9]。HDL-C每增加0.06 mmol/L，動脈粥樣硬化的風(fēng)險降低2%～3%。HDL-C的保護作用在于逆向轉(zhuǎn)運膽固醇及防止LDL-C氧化[10]。所以肥胖不僅增加了動脈粥樣硬化的危險，而且損傷了其防御功能。

3.4肥胖與高血壓 本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)高血壓19例(18.4%), 3組間血壓值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。重度肥組胖兒童高血壓發(fā)生率最高, 中度肥胖組次之, 輕度肥胖組兒童最低。且隨著體重的增加SBP與DBP呈現(xiàn)上升趨勢。已有研究指出兒童體重每增加10 kg，其收縮壓升高2.3～3 mmHg，舒張壓升高0.8～3 mmHg，高血壓的發(fā)生率是正常體重兒童的34倍[11]。研究發(fā)現(xiàn), 減肥后SBP與DBP可恢復(fù)正常, 且大多數(shù)血壓較肥胖恢復(fù)正常早[12]。提示肥胖對收縮壓、舒張壓均有影響, 且在兒童時期已經(jīng)開始，減輕體重是降低高血壓發(fā)生率的重要措施。

3.5肥胖與NAFLD NAFLD是兒童中最常見的慢性肝病，肥胖是NAFLD的最大危險因素。肝臟中游離脂肪酸可損害肝細胞膜、線粒體和溶酶體膜等，引起肝細胞脂肪變性、壞死甚至出現(xiàn)纖維化等改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)NAFLD24例(23.3%)，其中有肝功能異常14例(13.6%)，該14例肥胖患兒主要表現(xiàn)為ALT增高。表明肥胖兒童非酒性脂肪肝病易引起肝功能損害。研究推薦ALT作為NAFLD的篩查，在超重和肥胖兒童中ALT大于同性別正常上限(男孩ALT>50 U/L，女孩>44 U/L)的2倍，對NAFLD診斷的敏感性為88%，特異性為26%[14]?；加蠳AFLD 的肥胖兒童要密切監(jiān)測肝功能(ALT)，對肝功能明顯異常者及時予藥物干預(yù)，以防對肝細胞進一步損傷。

綜上所述，兒童肥胖癥會引起血糖、血脂指標(biāo)異常、胰島素抵抗等現(xiàn)象，使兒童患高血壓、NAFLD及糖尿病等疾病的風(fēng)險增加。對兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生嚴重的不利影響。肥胖癥兒童要采取飲食控制、加強體育鍛煉等干預(yù)措施，同時要定期體檢，以此調(diào)節(jié)其各項指標(biāo)的水平，降低由肥胖導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生率。