尹海慶，姚寶國，陳萬貞，蘇 莉

(1.河南宏力醫(yī)院 a.腫瘤內科; b.檢驗科，河南 新鄉(xiāng) 453400； 2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 a.甲乳外科;b.腫瘤內科，寧夏 銀川 750021)

隨著我國城市化、工業(yè)化、老齡化進程的加快，惡性腫瘤已經成為危害我國居民生命和健康的最重要慢性病之一[1]，中國惡性腫瘤的發(fā)病人數居全球第一[2]，惡性腫瘤的防治成為我國的主要任務。很多腫瘤患者在治療過程(如放療、化療、靶向等)中會出現機體抵抗力的下降，尤其是出現粒細胞缺乏時，成為院內感染的重要人群[3]，而感染會嚴重威脅惡性腫瘤患者的健康，影響抗腫瘤治療，甚至危及生命，而耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)感染成為院內感染最為棘手的問題之一[4]，本研究通過對惡性腫瘤患者CRE感染的危險因素及耐藥性進行回顧性分析，以期為臨床的院感防控和經驗性治療提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析兩家醫(yī)院2014年1月至2018年12月期間住院的出現腸桿菌感染惡性腫瘤患者247例，其中CRE感染的惡性腫瘤患者82例(CRE組)，碳青霉烯敏感腸桿菌感染惡性腫瘤患者165例(對照組)，納入標準：年齡≥18歲，痰培養(yǎng)經涂片確認合格，然后進行培養(yǎng)，分離出細菌為腸桿菌，為惡性腫瘤患者，診斷感染依據衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》。排除標準：年齡<18歲，考慮為定植菌或污染菌的患者，非惡性腫瘤患者。

1.2菌株鑒定與耐藥性 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌分離培養(yǎng)[5]，使用美國BD公司的Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)對所有菌株進行鑒定，藥敏試驗采用MIC法，結果判定采用美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準執(zhí)行[6]。碳青霉烯類診斷標準：對美羅培南或亞胺培南MIC≥4 μg/L為耐藥[7]。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3觀察指標 收集年齡、化療、留置導尿、氣管切開、使用呼吸機、深靜脈置管、引流管、使用激素、低蛋白血癥、貧血、是否合并糖尿病、高血壓及其他細菌感染，既往是否使用碳青霉烯類抗生素等資料。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料采用百分比表示，采用卡方檢驗進行分析，采用Logistic回歸分析進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組細菌及感染部位分布情況比較 兩組在細菌分布及標本分布方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組細菌分布及標本分布情況比較[例(%)]

2.2CRE組細菌耐藥性分析 CRE患者以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主，分別占50%、35.4%；肺炎克雷伯菌感染患者對頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、阿莫西林/克拉維酸有較高的耐藥性(均>90%)，而對替加環(huán)素有較高的敏感性，為92.7%；大腸埃希菌感染患者對頭孢吡肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸有較高的耐藥率(均>90%)，而對替加環(huán)素敏感性為100%，阿米卡星也有較好敏感性(72.4%)；其他細菌感染者對頭孢吡肟、阿莫西林/克拉維酸耐藥率高(均>90%)，對替加環(huán)素敏感性為100%。見表2。

2.3兩組觀察指標比較 與對照組比較，CRE組年齡≥60歲、進行化療、合并糖尿病、既往使用碳青霉烯類抗生素的比例更高。見表3。

2.4惡性腫瘤患者感染CRE危險因素分析 以是否感染CRE為應變量，以年齡、化療、合并糖尿病、既往使用碳青霉烯類抗生素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現既往使用碳青霉烯類抗生素患者是感染CRE的獨立危險因素。見表4。

表2 CRE感染患者耐藥性分析

表3 兩組觀察指標比較(例)

表4 惡性腫瘤患者CRE感染危險因素

3 討 論

惡性腫瘤患者機體免疫力低下，加之靜脈置管、化療藥物導致骨髓抑制、抗生素的應用，極易并發(fā)多重耐藥菌感染[8]，造成化療延期、住院時間延長、花費增多，嚴重者危及生命，而耐碳青霉烯類腸桿菌感染成為臨床最為棘手的問題之一，據陳亮等[9]報告惡性腫瘤患者耐碳青霉烯類腸桿菌感染患者30天內死亡率為78.6%，所以積極查找危險因素并做針對性防控和經驗性治療對于改善預后有極其重要的意義。

李彩華等[10]報告CRE頭孢吡肟耐藥率86.6%，頭孢他啶耐藥率86.5%，頭孢曲松耐藥率100%，美羅培南耐藥率88.5%，阿米卡星耐藥率19.2%，替加環(huán)素耐藥率為7.7%，提示CRE患者耐藥率高，本研究亦顯示CRE患者耐藥率高，與上述研究結果相近，且本研究對不同細菌的耐藥率進行了分類分析。

金建文等[11]對重癥醫(yī)學科CRE感染患者進行研究，結果顯示年齡≥60歲的患者檢出明顯增高，且合并糖尿病、肺部疾病、惡性腫瘤的患者檢出率顯著增高。本研究與上述結構一致，考慮糖尿病患者免疫功能受損，加之血糖控制不佳，從而增加感染機會，而化療患者極易出現骨髓抑制，白細胞降低導致機體防御功能的下降，成為細菌感染的重要因素。

馮賀強等[12]研究顯示使用碳青霉烯類藥物是老年患者感染CRE的獨立影響因素，本研究亦支持上述結果，考慮既往使用碳青霉烯類抗生素導致了耐藥的發(fā)生，亦有研究顯示隨著碳青霉烯類的廣泛應用以及存在一些不規(guī)范使用乃至濫用的情況，革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率不斷上升。目前研究顯示細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要包括：①β-內酰胺酶(碳青霉烯酶)的產生，②藥物作用靶位發(fā)生了改變，包括DNA螺旋酶結構的變化以及青霉素結合蛋白的變異等，③細菌主動外排泵系統(tǒng)的高表達以及外膜蛋白通透性降低致使有效藥物濃度降低[13]。

綜上所述，惡性腫瘤CRE患者耐藥率高，對替加環(huán)素敏感性好，年齡≥60歲、進行化療、合并糖尿病、既往使用碳青霉烯類抗生素是CRE感染的危險因素，既往使用碳青霉烯類抗生素的患者是惡性腫瘤患者CRE感染的獨立危險因素，院感部門應有針對性的加強防控。但本研究為回顧性研究，存在局限性，需要大樣本隨機對照研究進一步證實。