吝 娜, 曹 磊

(1.石家莊心腦血管病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 放射科，河北 石家莊 050000)

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類。非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85%左右。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)再出血率約為5%～11%[1]，其中24小時(shí)內(nèi)超早期再出血率可達(dá)14%～17%[2]。再出血病死率高達(dá)70%[3]，所以，動(dòng)脈瘤再出血是 aSAH 患者院內(nèi)死亡的主要原因[4]，認(rèn)識(shí)再出血的危險(xiǎn)因素，從而早期干預(yù)可有效預(yù)防再出血。目前有研究顯示與再出血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：大動(dòng)脈瘤，神經(jīng)功能惡化(Hunt-HessⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí))[5]，改良Fisher等級(jí)[6]，高血壓[7]，腦室內(nèi)出血[8]等。本文通過回顧性分析aSAH患者的臨床特點(diǎn)，從而評(píng)估這些危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2016年9月至2019年9月3年中河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院186例aSAH患者資料, 其中12例(6.5%)并發(fā)再出血。患者均符合全國蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9], 患者初次出血后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生臨床癥狀改變(頭痛、抽搐、瞳孔及呼吸等變化)或神經(jīng)功能惡化時(shí)復(fù)查頭顱CT，如果頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血增加、腦出血、腦室內(nèi)積血?jiǎng)t考慮存在再次出血。

1.2觀察指標(biāo) 記錄患者臨床資料，包括年齡，性別；入院時(shí)癥狀，血壓，空腹血糖；依據(jù)患者臨床狀態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)(WFNS)分級(jí)[10]， Hunt-Hess分級(jí), 改良Fisher分級(jí)；根據(jù)CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)結(jié)果記錄患者影像學(xué)指標(biāo)，包括動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)；同時(shí)記錄患者干預(yù)方式、并發(fā)癥及預(yù)后等。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 再出血12例，女7例(58%)，男5例(42%)，平均年齡60.8歲；在急性發(fā)作后表現(xiàn)為頭痛10例(83%)，意識(shí)障礙8例(67%)；再出血導(dǎo)致癲癇發(fā)作3例(25%)；入院時(shí)WFNS分級(jí)Ⅰ級(jí)3例(25%)，Ⅱ級(jí)2例(17%)，Ⅳ級(jí)5例(42%)，Ⅴ級(jí)2例(17%)；Hunt-Hess評(píng)分Ⅰ級(jí)1例(8%)，Ⅱ級(jí)3例(25%)，Ⅲ級(jí)3例(25%)，Ⅳ級(jí)5例(42%)；在最初的CT檢查結(jié)果中，改良Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)2例(17%)，Ⅲ級(jí)3例(25%)，Ⅳ級(jí)7例(58%)。再出血患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓為(119±11) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再出血時(shí)顯著增加至(124±15) mmHg。見表1、2。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和放射學(xué)表現(xiàn)

表2 血壓變化(mmHg)

注：SBP：收縮壓，DBP舒張壓，MAP：平均動(dòng)脈壓

2.2動(dòng)脈瘤特點(diǎn)及治療 再出血患者責(zé)任動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈(ACA)及前交通動(dòng)脈(AComA)4例(33%)，大腦中動(dòng)脈(MCA)2例(17%)，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)3例(25%)，椎基底動(dòng)脈及后循環(huán)3例(25%)；多發(fā)動(dòng)脈瘤5例(42%)，其中1例表現(xiàn)為串珠樣；所有患者均進(jìn)行動(dòng)脈瘤處理，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)1例(8%)，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例(17%)，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)及支架植入術(shù)9例(75%)。見表3。

表3 動(dòng)脈瘤特點(diǎn)及治療

注：*代表責(zé)任動(dòng)脈瘤

2.3再出血時(shí)間及嚴(yán)重程度 12例患者中，SAH后的最初24小時(shí)內(nèi)發(fā)生再出血7例(58%)，48小時(shí)內(nèi)1例(8%)，1周內(nèi)2例(17%)，9天后2例(17%)；發(fā)生1次再出血11例(92%)，2次再出血1例(8%)；SAH后并發(fā)急性腦積水9例(75%)，其中行腦室外引流6例(50%)，減壓顱骨切除術(shù)1例(8%)；再出血患者中合并細(xì)菌感染并行抗炎治療7例(58%)；最終死亡5例(42%)。見表4。

表4 再出血時(shí)間及嚴(yán)重程度

3 討 論

aSAH是一種常見且致死率極高的疾病，其院內(nèi)再出血的發(fā)生率約為2%～22%[7, 11-12]，本研究186例aSAH患者中有12例患者并發(fā)再出血，發(fā)生率為6.5%，這與既往研究基本一致。aSAH再出血通常發(fā)生在最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)[8, 13]，本研究再出血主要集中在24小時(shí)內(nèi)，早期容易再出血可能是由于覆蓋動(dòng)脈瘤破裂點(diǎn)的纖維蛋白網(wǎng)在凝血早期非常脆弱，不能承受動(dòng)脈瘤內(nèi)外壓的微小差異[14]。臨床上，aSAH致死率較高，再出血使致死率進(jìn)一步增加，且隨著再出血次數(shù)增加病死率將成倍上升[15]。既往關(guān)于aSAH再出血的報(bào)道很多，包括危險(xiǎn)因素、治療及預(yù)后等，但仍存在一些爭議，目前尚未達(dá)成共識(shí)。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)本文12例再出血患者臨床資料進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床預(yù)防及治療再出血提供依據(jù)。

本研究中女性比例略高，但差別較小。目前關(guān)于性別是否為再出血的危險(xiǎn)因素尚有爭議，有研究顯示女性易發(fā)生再出血[16]，也有研究認(rèn)為男性是再出血的危險(xiǎn)因素[7]，還有文獻(xiàn)報(bào)道性別與再出血無關(guān)[2]。這種差異可能與種族、生活方式以及激素水平有關(guān)，但無論性別如何，在確診aSAH后均應(yīng)積極治療，預(yù)防再出血。

本研究12例患者再出血時(shí)平均動(dòng)脈壓較入院時(shí)顯著增加。高血壓是aSAH再出血的危險(xiǎn)因素，且是一種潛在可糾正的因素，目前已基本得到廣泛認(rèn)可，其引起再出血的原因主要是因?yàn)樵赟AH早期破裂口由纖維蛋白網(wǎng)覆蓋，但非常脆弱，所以動(dòng)脈血壓的波動(dòng)可能會(huì)使經(jīng)壁壓力超過止血凝塊的順應(yīng)性，從而導(dǎo)致再出血[13]。據(jù)報(bào)道，血壓管理可減少早期再出血，但嚴(yán)格控制血壓似乎并不能消除早期再出血，所以對(duì)于高血壓患者，應(yīng)將收縮壓控制在160 mmHg以內(nèi)，平均動(dòng)脈壓控制在90 mmHg以上來確保足夠的腦灌注壓，防止再出血[17]。本研究入院時(shí)空腹血糖偏高，據(jù)報(bào)道，高血糖患者aSAH再出血率較高，其原因可能與激活交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[18]，所以對(duì)于高血糖患者應(yīng)積極控制血糖。

普遍認(rèn)為動(dòng)脈瘤特點(diǎn)與再出血有關(guān)，本研究中動(dòng)脈瘤直徑≥6 mm者占半數(shù)以上，動(dòng)脈瘤直徑較大者更易發(fā)生再出血，可能是因?yàn)榇髣?dòng)脈瘤血管壁比較脆弱。Boogaarts等[4]在一項(xiàng)關(guān)于SAH患者的meta分析顯示，再出血?jiǎng)用}瘤體積是未再出血?jiǎng)用}瘤體積的1.3倍，較大的動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)更高，小動(dòng)脈瘤(<10 mm)再出血率為14%，大動(dòng)脈瘤(≥10 mm)再出血率為23.6%，動(dòng)脈瘤直徑> 6 mm約占65%。動(dòng)脈瘤數(shù)量和位置被視為再出血的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)42%的患者存在多發(fā)動(dòng)脈瘤，有報(bào)道稱多發(fā)動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)，其血管壁更脆弱，且出血來源更多，更容易在動(dòng)脈瘤破裂后再出血[19]；對(duì)于不同位置動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)存在很大差異，由于不同位置顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)不同，所以血管分叉處的動(dòng)脈瘤因受到剪切應(yīng)力較大，更容易再破裂出血，但是目前關(guān)于再出血性動(dòng)脈瘤位置的相關(guān)報(bào)道結(jié)論尚有爭議。有報(bào)道稱大腦前動(dòng)脈瘤破裂與再出血風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[20]。然而Cong等[21]認(rèn)為后循環(huán)動(dòng)脈瘤的再出血率(34%)顯著高于非后循環(huán)動(dòng)脈瘤(11.4%)。當(dāng)然也有研究稱動(dòng)脈瘤的位置與再出血率無關(guān)[13]。本研究大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈瘤所占比例較高，其原因可能是由于大腦前動(dòng)脈瘤的發(fā)生率、大小、復(fù)雜性及其血流動(dòng)力學(xué)等綜合因素導(dǎo)致。

Hunt-Hess分級(jí)可以較好地評(píng)估患者神經(jīng)功能損害程度，其分級(jí)越高，表明患者神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重，臨床上—般采用Hunt-Hess分級(jí)對(duì)aSAH 的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。本研究中，入院時(shí)較高Hunt-Hess分級(jí)(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))的患者所占比例較大，從一定程度上表明高Hunt-Hess分級(jí)更易再出血，這與既往一些研究一致[4, 11, 22]。但Hunt-Hess分級(jí)較高的患者總體臨床狀態(tài)較差，從而難以判斷再出血，針對(duì)這類患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)變化情況，準(zhǔn)確了解患者是否再出血，并積極干預(yù)。本研究中多數(shù)患者出現(xiàn)了意識(shí)狀態(tài)改變，這與Naidech等[23]報(bào)道相一致。但筆者認(rèn)為意識(shí)改變可能表明患者臨床癥狀較重，即Hunt-Hess分級(jí)較高，從而導(dǎo)致更易出現(xiàn)再出血。

改良Fisher分級(jí)是反映蛛網(wǎng)膜下腔出血量的指標(biāo)，出血量越多則改良Fisher分級(jí)越高，患者病情程度越重。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明，較高的改良Fisher 分級(jí)是再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4, 11, 22]。在本研究中，高改良Fisher分級(jí)(Ⅲ級(jí)至Ⅳ級(jí))的患者約為83%，表明蛛網(wǎng)膜下腔出血量越大，越易并發(fā)再出血。所以有學(xué)者提出，對(duì)于高改良Fisher分級(jí)的患者，在臨床狀況允許的情況下，應(yīng)盡早對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)，防止再出血[17]。在本研究中，25%患者伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，75%伴有腦室內(nèi)出血，存在腦內(nèi)和腦室內(nèi)血腫已被認(rèn)為是aSAH再出血的危險(xiǎn)因素，其原因可能是因?yàn)閯?dòng)脈瘤嵌入到血腫中，使血凝塊難以充分凝固以防止再出血。然而，腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫與改良Fisher分級(jí)相關(guān)，可用高改良Fisher分級(jí)解釋再出血。也有研究顯示，腦室引流與動(dòng)脈瘤再出血有關(guān)[24-25]，在我們的研究中也有半數(shù)患者行腦室引流治療來緩解腦水腫，但有學(xué)者認(rèn)為腦室內(nèi)引流可以用改良Fisher分級(jí)較高來解釋再出血，所以，認(rèn)為SAH再出血與腦室引流的指征有關(guān)，而不是腦室引流本身的操作。

在本研究中，58%的患者在SAH出血后6小時(shí)內(nèi)行DSA檢查。有報(bào)道稱，SAH后3～6小時(shí)內(nèi)開始行血管造影，可能是再出血的危險(xiǎn)因素，其原因在于注射造影劑引起了透壁壓力短暫而迅速的增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂。但早期治療可以緩解aSAH再出血風(fēng)險(xiǎn)和穩(wěn)定生命體征，Zhao等[8]研究顯示，盡管再出血的病死率很高，但早期采取積極治療的WFNSⅣ級(jí)患者無論再出血前的臨床狀況如何，其結(jié)局相對(duì)較好。在本研究中，所有患者均在確定aSAH后進(jìn)行了心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極聯(lián)合內(nèi)科及手術(shù)治療，最終12例患者在院內(nèi)死亡1例，家屬放棄治療后隨訪過程中死亡4例。

本研究只是觀察了aSAH患者入院后再出血的情況，沒有對(duì)患者是否在就診之前就存在了再出血或者出院以后的情況沒有分析，且沒有設(shè)計(jì)對(duì)照組(即沒有再出血的患者)。此外，本研究病例數(shù)相對(duì)較少，且有些為外院轉(zhuǎn)入擬進(jìn)一步行介入治療的患者，故病情相對(duì)較重，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚。

SAH后院內(nèi)再出血病死率高、預(yù)后差。其危險(xiǎn)因素包括Hunt-Hess 分級(jí)、改良Fisher 分級(jí)、高血壓、存在腦內(nèi)血腫等。在患者診治期間要積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，盡量預(yù)防再出血，并嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理再出血，減少殘疾及死亡發(fā)生。