鄧靜

【摘要】目的：探討剖宮產瘢痕妊娠的MRI診斷價值。方法：將我院2017.10-2019.8收治的32例剖宮產瘢痕妊娠（CSP）患者納入研究中，所有病例均經病理確診為剖宮產瘢痕妊娠患者，將32例患者臨床超聲影像學資料及MRI影像學資料交由我院資深醫(yī)師進行診斷，分析剖宮產瘢痕妊娠患者MRI影像征象，對比兩種檢查方法的診斷錯誤情況。結果：MRI診斷錯誤率顯著低于超聲診斷（P<0.05）。結論：剖宮產瘢痕妊娠的臨床診斷中應用MRI進行檢查診斷可有效減少誤診發(fā)生，應積極推廣應用。

【關鍵詞】剖宮產瘢痕妊娠;MRI;診斷價值;探討;超聲檢查;對比研究;漏診情況

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0140-01

剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)病機制尚不明確，早孕期孕婦無特異性臨床表現，診斷中易發(fā)生誤診漏診。在剖宮產瘢痕妊娠早孕期盲目實施清官術易發(fā)生大出血性休克，中期易發(fā)生子宮自發(fā)性破裂，而晚期因胎盤植入，再行剖宮術時術中易出現大出血，病情危害程度較大，與異位妊娠同屬于危險妊娠事件。近年來隨著二胎政策開放，進行二次生育的人數增多，剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯上升。為此.如何對剖宮產瘢痕妊娠患者進行早期診斷和及時正確治療，對于預防或減少子宮破裂、難以控制性的大出血的發(fā)生至關重要，也是目前提高剖宮產術后女性生殖健康安全需立即解決的問題。當前國內剖宮產瘢痕妊娠的診斷及治療尚無統(tǒng)一標準及指南，實際診斷工作中超聲診斷因其簡便、快捷、成本低被廣泛用于臨床剖宮產瘢痕妊娠的篩查中，但超聲診斷應用時存在一定局限性，易造成誤診、漏診情況，不利于此類患者早期接受診治。核磁共振（MRI）作為新型影像學檢查診斷技術，關于MRI用于剖宮產瘢痕子宮妊娠的臨床診斷價值的相關研究較少，本文即通過觀察我院收治的32例CSP患者MRI的臨床影像學特征，并對比超聲檢查結果漏診隋況，以明確MRI用于剖宮產瘢痕妊娠患者診斷中的臨床價值，詳細報道見下文。

1資料與方法

1.1臨床資料

納入我院2017.10-2019.8收治的32例經臨床手術及病理證實為剖宮產瘢痕妊娠患者，年齡19～44歲，平均30.2歲。30例患者有停經史，3例患者有清官病史，26例陰道流血，14例患者合并不同程度下腹部疼痛，32例患者均接受經陰道超聲檢查后再接受MRI平掃及增強檢查?；颊咧楸敬窝芯績热?，愿將其臨床資料用于此次研究。

1.2檢查方法

1.2.1 MRI檢查方法

使用Siemens Avant 1.5T磁共振掃描以進行檢查，患者取仰臥位，待呼吸平靜后掃描整個盆腔，先進行MRI平掃后再行增強掃描。橫軸面T2WI參數設置為：TR5420ms，TE96 ms，矩陣256×256，視野260mmx²60mm，層間距1.2mm，層厚4mm。橫軸面TIWI參數設置為：TR683ms，TE11ms，矩陣256×256，視野保持260mmx²60mm，層間距保持1.2mm，層厚4mm。矢狀面T2WI序列掃描參數設置為：TR6050ms，TE96 ms，矩陣256x²56，視野保持260mmx²60mm，層厚保持4mm，層間距保持1.2mm。以Gd-DTPA作為增強掃描對比劑，根據患者體重控制劑量0.1mmol/kg，注射流率控制在2ml/s，注入對比劑后使用Vibe序列實施T1WI矢狀面抑脂動態(tài)掃描，參數設置為：TR4.51ms，矩陣320×320，視野保持260cmx²60cm，TE12ms，層厚保持3mm，層間距1.2mm。最終再行TIWI抑脂序列橫軸面掃描，其參數設置與平掃TIWI序列一致。

1.2.2超聲檢查方法

采用SC2000超聲掃描儀，陰道探頭頻率9-4MHz。囑患者檢查前排空膀胱，取病患膀胱截石位，經陰道探查子宮、雙側附件及盆腔情況，觀察瘢痕位置、妊囊著床位置、大小、形態(tài)及孕囊和附著子宮肌層血流情況。

1.3觀察指標

分析MRI影像學表現，并將患者超聲檢查結果與MRI檢查交由我院資深醫(yī)師進行診斷，對比兩種檢查方法的診斷錯誤發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

使用SPSS23.0軟件處理數據，%表示計數資料，卡方檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 MRI診斷結果分析

本次研究中MRI診斷出單純孕囊型患者22例，混合團塊型患者10例，診斷錯誤0例，診斷錯誤率為0.0%。22例單純孕囊型患者MRI表現為：孕囊著床于子宮前下壁切口處，患者官腔中、上段可見孕囊，其中5例患者孕囊內見胚芽;周圍子宮肌層信號均勻，宮頸形態(tài)正常，子宮前壁下段切口處有低信號;宮頸管中未見孕囊，增強掃描孕囊及切口未見強化，其中最大孕囊直徑5.63cm，位于子宮后區(qū)位6例，位于子宮前屈位16例，呈卵圓形、不規(guī)則或葫蘆狀，21例向官腔生長，妊娠囊與膀胱間子宮肌厚度在2.7mm～6.5mm之間，4例向子宮肌層生長，1例突破子宮漿膜層并推壓前方腸管，另1例妊娠囊與瘢痕及前腹壁廣泛粘連。妊娠囊與膀胱間子宮肌厚度在1.2mm～1.8mm之間。10例混合團塊型患者MRI表現為：子宮峽部增大，主要表現為混合性信號，高低混雜不均，分布較為紊亂，患者包塊向子宮切口處浸潤性生長，其中2例包塊突破漿膜層累及前方膀胱，其官頸管內無孕囊，增強掃描發(fā)現包塊不規(guī)則非均勻強化，邊界顯示大多清晰，部分無明顯包膜。

2.2 MRI診斷與超聲診斷對比

本次觀察中經陰道超聲檢查診斷錯誤8例，診斷錯誤率為25.0%，與上述MRI診斷錯誤率0.0%對比可知，MRI診斷錯誤率顯著低于超聲診斷（X²=28.571，P=0.901）。

2.3治療結果

MRI診斷正確32例患者，其中12例術前口服米非司酮殺胚，20例術前進行子宮動脈栓塞術;針對22例向官腔方向生長的患者實施孕囊清除術，針對10例向子宮肌層生長的患者實施病灶切除修補術，所有患者均獲得良好治療，未發(fā)生大出血等情況。

3討論

異位妊娠及剖宮產瘢痕妊娠均為危險妊娠事件，此兩種危險妊娠對孕婦危害性較大，為臨床孕、產婦死亡的常見原因之一，其中剖宮產瘢痕妊娠近年來發(fā)病率有所上升，研究提示剖宮產的推廣及二胎政策開放為本病發(fā)病率上升重要因素。關于剖宮產瘢痕妊娠具體發(fā)病機制的研究尚未明確，相關研究中僅猜測此病為切口愈合不良，受精卵在子宮內經過這些愈合不良的手術切口中存在的微小通道侵入子宮肌層，繼而在裂隙或裂隙附近著床發(fā)育所引起。常見子宮切口愈合不良包括瘢痕內陷、局部內膜發(fā)育不良等。剖宮產瘢痕妊娠的主要危害性可從妊娠早期、中期、晚期體現，早孕期患者實施清官術時易發(fā)生大出血，中期可導致子宮自發(fā)性破裂，晚期則易在剖宮產術中造成難控制性大出血。

由于本病危害性較大，早期檢查工作對于保障女性妊娠安全至關重要。臨床檢查中超聲檢查具有易操作、成本低、診斷符合率較高等優(yōu)勢，被推薦為剖宮產瘢痕妊娠首選檢查方案，但在部分學者的研究當中指出超聲診斷很大程度上依賴于操作人員的臨床檢查經驗及檢查切面的選擇，有一定可能出現假陰性病例，增加了患者漏診風險。

磁共振成像技術作為新興影像學技術，對軟組織分辨率較高，可進行多方位、多序列掃查，早期及中期檢查中患者MRI表現多樣，而后期切口疤痕組織TIWI呈等、低信號，T2WI呈低信號，增強掃描呈低信號。MRI在解剖顯示上優(yōu)于常規(guī)超聲檢查，在盆腔結構評估中也有獨特優(yōu)勢。用于剖宮產瘢痕妊娠檢查中可對患者孕囊的位置、大小、形態(tài)、肌層侵入情況進行清晰顯示，并可精準測量患者峽部變薄的厚度，利于臨床治療方案的選擇。在早期臨床診斷中，早期及中期切口肉芽組織在單純孕囊型患者的檢查中，可見均勻且清晰的長T1長T2信號，部分患者可見結節(jié)狀胚胎結構。而團塊混合型患者的檢查中，可見信號與子宮肌層分界不清，TIWI表現為等低混雜信號，T2WI出現高低混雜信號，部分者患者的團塊中可見長T1長T2信號。在切口孕囊位置MRI表現為：矢狀位顯示較好，可見子宮前壁下段TIWI低信號，T2WI高信號，T2WI脂肪抑制高信號的囊狀結構;絨毛侵入子宮肌層表現為：肌層局部變薄，TIWI低信號，T2WI高信號，合并出血則表現為短T1、長T2信號;切口瘢痕MRI表現為：矢狀位顯示良好TIWI、T2WI均為低信號，增強無強化。本次研究中MRI診斷錯誤率顯著低于超聲診斷（P<0.05），表明MRI在臨床診斷中具有較高應用價值，不過，MRI成本較高，推廣受地區(qū)經濟水平限制，因而推薦在進行子宮瘢痕妊娠患者的早期篩查工作中依然使用超聲檢查，經超聲檢出后，需對患者進行一步治療時再行MRI檢查，以便明確患者病情實施針對性治療。

綜上所述，臨床剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床檢查中，MRI可清晰顯示患者的孕囊的位置、大小、肌層侵入情況等，對比超聲檢查診斷錯誤率更低，可在臨床積極推廣應用。