方苗

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （江西南昌 330001）

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥。相關(guān)報道指出，約51%～73%的腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙[1]。該病會造成患者吞咽困難、嗆咳等臨床癥狀，嚴重時可影響其進食、進水，不利于營養(yǎng)吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，引發(fā)誤吸、吸入性肺炎，甚至窒息死亡。積極改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，對于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、促進患者康復(fù)具有重要意義。吞咽障礙訓(xùn)練儀是一種物理治療儀器，通過電刺激產(chǎn)生的低頻電流刺激患者面部神經(jīng)，可增強肌肉協(xié)調(diào)性，從而改善其吞咽功能[2]。本研究探討吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合康復(fù)護理對腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年1月我院收治的88例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各44例。觀察組男26例，女18例；年齡47～76歲，平均（56.54±4.28）歲；病程3～14周，平均（10.05±1.34）周。對照組男27例，女17例；年齡46～79歲，平均（57.19±4.32）歲；病程4～14周，平均（10.14±1.08）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》[3]診斷標準；臨床癥狀表現(xiàn)為進食困難、飲水嗆咳；無認知功能障礙。排除標準：其他疾病導(dǎo)致的吞咽困難；吸入性肺炎或合并肺部感染；存在喉部手術(shù)史。

1.2 方法

對照組給予康復(fù)護理。（1）發(fā)音訓(xùn)練：囑咐發(fā)出“f”音，完成后緩慢吸氣、屏氣，然后發(fā)出“a”音，每個發(fā)音練習(xí)3次，3 min/次，2次/d。（2）空吞練習(xí)：指導(dǎo)患者行坐位，然后練習(xí)空吞咽，連續(xù)練習(xí)10次后進食小口固體食物，反復(fù)咀嚼，吞咽后空吞數(shù)次，完全咽下后進飲2 ml 水，練習(xí)10次空吞咽。（3）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣、呼氣、憋氣，最后咳出；告知患者深呼氣時口唇縮小，腹壁內(nèi)陷，緩慢將氣體呼出，然后深吸氣，保持呼氣與吸氣時間比為1:2；屏住呼吸5 s，練習(xí)3次短咳嗽，同時收縮腹肌，咳10次。（4）針對性吞咽訓(xùn)練：輕度吞咽障礙，協(xié)助患者選取半臥體位進食，軀干上抬30°，肩下墊軟枕，保持頭頸前屈；食物的選取應(yīng)從流質(zhì)食物逐漸過渡至正常食物，避免食用難咀嚼或黏性較大的食物，一口食用量以3～5 ml 為宜，避免過多食物從口中漏出引起誤咽或進食量過少導(dǎo)致刺激強度不足，進食前先空咽數(shù)次，喂食時使用金屬勺輕壓舌部，刺激吞咽反射；中度吞咽障礙，在輕度吞咽障礙訓(xùn)練的基礎(chǔ)上針對患者吞咽肌群進行訓(xùn)練，用冷藏后的紗布包住舌頭并進行舌部四周運動或用涼紗布摩擦舌面，棉簽蘸水后冷凍，刺激患者舌根、咽后壁、軟腭等部位，指導(dǎo)其進行下頜運動訓(xùn)練、用手指按摩甲狀軟骨及下頜下方皮膚，15 min/次，2次/d；重度吞咽障礙，無法經(jīng)口進食的患者按需給予鼻飼進食，可適當選取營養(yǎng)湯類，200 ml/次，3次/d，鼻飼期間鼓勵患者經(jīng)口進食，當進食量恢復(fù)至正常生理需求的一半并連續(xù)2 d 無嗆咳后拔除胃管，避免因長期鼻飼導(dǎo)致吞咽系統(tǒng)的廢用性萎縮。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用吞咽障礙訓(xùn)練儀：采用美國Chattanooga 生產(chǎn)的 Vitalstim 吞咽障礙治療儀，波寬為700 ms，電流為1～15 mA，頻率為30～80 Hz，1對電極，雙輸出通道（口腔期將通道Ⅰ電極A、B 水平放于舌骨上方，通道Ⅱ電極C、D 放置于癱瘓頰部；咽喉期將通道Ⅰ電極A、B 水平放于舌骨上方，通道Ⅱ電極C、D 沿正中線垂直放放置于舌骨、環(huán)狀軟骨處），保持電流平穩(wěn)，以患者能夠耐受為宜，30 min/次，1次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 臨床評價

干預(yù)4周后，比較兩組吞咽功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）吞咽功能：使用吞咽功能量表（standardized swallowing assessment，SSA）評估兩組吞咽功能情況，從患者呼吸、軟腭運動、咽功能、自主咳嗽等方面進行評價，該量表總分為46分，評分與吞咽功能成負相關(guān)[4]。（2）并發(fā)癥：記錄兩組住院期間吸入性肺炎、誤吸、肺不張、肺栓塞、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

干預(yù)前，兩組吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組吞咽功能評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)4 周后 t P觀察組 44 32.30±3.09 24.58±4.27 9.716 0.000對照組 44 33.53±3.11 29.36±4.12 5.359 0.000 t 1.861 5.344 P 0.066 0.000

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腦卒中患者因大腦皮質(zhì)損傷、腦干損傷等原因致使食物無法順利進入食管，進而出現(xiàn)吞咽困難、誤吸、嗆咳等并發(fā)癥[5]。長期吞咽功能障礙可擾亂患者體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致體內(nèi)維生素、礦物質(zhì)缺乏，從而降低患者抵抗力，增加感染性疾病發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后。

吞咽功能障礙訓(xùn)練儀利用預(yù)設(shè)刺激程序，以刺激患者咽喉部，從而誘發(fā)面部肌肉自主模擬正常運動，改善肌肉功能，于電流刺激下進行空吞動作。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吞咽功能評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合康復(fù)護理用于腦卒中后吞咽功能障礙患者中，利于改善吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，Vitalstim 吞咽障礙訓(xùn)練儀發(fā)射頻率較低，可利用低頻脈沖電流對運動終板處產(chǎn)生生理電刺激，促使外周神經(jīng)去極化，從而收縮肌肉，加快局部微循環(huán)，提升面部肌肉協(xié)調(diào)性、靈活性，誘導(dǎo)吞咽發(fā)生；低頻電刺激能對舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)等產(chǎn)生反復(fù)刺激，使大腦中樞興奮，提高突觸功能，加快吞咽反射能力恢復(fù)；此外，該儀器能夠增強吞咽肌群功能，改善咽部血流，促使喉上抬，進而保護氣道，預(yù)防誤吸，降低肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護理通過指導(dǎo)患者口唇、舌肌等部位進行被動訓(xùn)練，嚴格控制吞咽體位、進食量，利于促進構(gòu)音和吞咽器官的血液循環(huán)，加快吞咽模式形成，減少嗆咳、誤吸的發(fā)生，從而改善吞咽功能，改善患者預(yù)后。

綜上所述，吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合康復(fù)護理可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。