萬樹芳，廖佳，王雪輝

江西省腫瘤醫(yī)院 （江西南昌 330029）

手術(shù)是肺癌患者的主要治療方式，但患者術(shù)后受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、機械通氣等因素影響，排痰能力下降，致使痰液淤積，影響肺通氣[1]。肺癌患者年齡普遍較大，身體狀況差，抵抗力低，易受細菌侵入從而發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator- associated pneumonia，VAP），導(dǎo)致脫機困難，加重病情。既往，臨床常采用的人工排痰僅能夠?qū)⒋髿獾捞狄号懦?，且存在氣管痙攣、低氧血癥等不良反應(yīng)。體外振動排痰機可借助體外低頻動力，使胸壁振動，促進痰液排出[2]。集束化護理以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)原則，針對某類疾病的護理措施進行有效整合，為患者提供科學(xué)化護理服務(wù)。本研究探討體外振動排痰機聯(lián)合集束化護理在肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年1月醫(yī)院收治的98例肺癌患者，按護理方法的不同分為對照組（50例）和觀察組（48例）。對照組男28例，女22例；年齡50～77歲，平均（64.27±4.22）歲；手術(shù)類型：肺楔形切除術(shù)4例，全肺切除術(shù)14例，肺葉切除術(shù)32例。觀察組男29例，女19例；年齡52～78歲，平均（65.35±4.18）歲；手術(shù)類型：肺楔形切除術(shù)5例，全肺切除術(shù)12例，肺葉切除術(shù)31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；行肺癌手術(shù)治療后實施機械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他癌癥；伴有免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理：按時消毒病房，每日開窗透風(fēng)；加強呼吸管路護理，行各項護理操作時嚴(yán)格遵循無菌原則；觀察患者呼吸道情況，必要時實施人工叩背排痰，護理人員五指并攏，手掌保持中空型，于患者背部由外到內(nèi)、自下而上叩擊，盡量保持規(guī)律，15～20 min/次，2次/d，持續(xù)干預(yù)7 d。

觀察組給予體外振動排痰機聯(lián)合集束化護理，具體如下。（1）體外振動排痰機。儀器采用北京豪斯勝達技茂有限公司生產(chǎn)的PTJ-300A 型體外振動排痰儀。患者取半坐位，操作人員一手扶穩(wěn)患者，一手環(huán)握叩擊振動處，在患者背部由外至里、自下而上進行叩擊，各叩擊部位停留10 s，合計10 min，2次/d，持續(xù)干預(yù)7 d。（2）集束化護理，成立集束化護理小組（成員包括護士長、經(jīng)驗豐富的護理人員等），分析引發(fā)VAP 的相關(guān)因素，查閱資料，整合主要危險因素，制定集束化措施：a.鼻飼體位，鼻飼時患者取半坐位，鼻飼完成30 min 內(nèi)持續(xù)保持該體位，預(yù)防誤吸、胃容物反流；b.口腔護理，使用0.1%洗必泰清洗患者口腔，5次/d，根據(jù)患者口腔pH 選擇酸堿適宜的口腔清洗液，pH＜7的患者使用碳酸氫鈉溶液，pH＞7的患者使用硼酸溶液，pH=7的患者選擇0.9%氯化鈉注射液；c.預(yù)防感染，每日使用500 mg/L 含氯消毒液擦拭桌面、地面等，使用紫外線消毒病房，控制探視次數(shù)及時間；d.管道護理，定時更換一次性管道，使用溫濕交換器濕化氣道，及時傾倒霧化液、冷凝水，氣囊壓力設(shè)置為25～30 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：干預(yù)前、干預(yù)7 d 后使用肺功能檢測儀檢測兩組肺部功能，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、肺泡通氣量（forced alveolar ventilation，F(xiàn)VA）。（2）排痰有效率：干預(yù)7 d 后患者可自主咳嗽，雙肺未聞及痰鳴音為有效；若患者無法自主咳嗽，雙肺聞及痰鳴音則為無效。（3）VAP 發(fā)生率：患者體溫≥38 ℃，血白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿性分泌物即可診斷為VAP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 肺功能

干預(yù)前，兩組肺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)7 d 后，觀察組FVC、FVA 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能比較（L， ±s）

表1 兩組肺功能比較（L， ±s）

注：FVC 為用力肺活量，F(xiàn)VA 為肺泡通氣量

組別 例數(shù) FVC FVA干預(yù)前 干預(yù)7 d 后 干預(yù)前 干預(yù)7 d 后觀察組 48 2.25±0.63 3.76±0.75 2.42±0.77 3.75±0.86對照組 50 2.31±0.57 2.81±0.49 2.51±0.68 2.98±0.58 t 0.495 7.453 0.614 5.216 P 0.623 0.000 0.541 0.000

2.2 排痰有效率、VAP 發(fā)生率

觀察組排痰有效率高于對照組，VAP 發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組排痰有效率、VAP 發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肺癌患者行外科手術(shù)治療后，受麻醉插管、藥物刺激、支氣管吻合等影響，其纖毛活動能力降低，呼吸道分泌物增多，且自主排痰能力下降。術(shù)后患者呼吸能力微弱，機械通氣可維持患者呼吸，但此類操作具有一定侵入性，易破壞患者的呼吸道屏障，導(dǎo)致咳嗽反射受到抑制，加大痰液排出難度，并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。VAP 是機械通氣患者的常見并發(fā)癥，好發(fā)于通氣48 h 至拔管48 h 內(nèi)，多由環(huán)境消毒或口腔護理不佳所致，患者一旦并發(fā)VAP，會加大脫機難度，影響預(yù)后。

傳統(tǒng)人工叩背排痰僅可觸及背部淺表層，并受操作者經(jīng)驗影響，叩擊過重會加重患者疼痛，叩擊過輕則排痰效果不佳。體外振動排痰機以物理定向叩擊為設(shè)計原理，可產(chǎn)生與身體表面平行、垂直的力量，促使痰液松動、液化，并向儀器運動方向脫落，從而提高排痰效果；體外振動排痰機操作簡單，力量均勻，不受操作人員經(jīng)驗影響，結(jié)合叩擊、振動優(yōu)勢，可對人體肺組織進行準(zhǔn)確、快速叩擊，從而刺激患者的咳嗽反應(yīng)，增強纖毛運動，進一步改善患者的肺通氣功能；此外，體外振動排痰機產(chǎn)生的低頻振動力具有一定深部穿透性，作用于人體背部的垂直力可將痰液有效液化及松弛，配合與身體表面平行的水平力，能夠快速促進患者體內(nèi)細小支氣管中、肺部深處的痰液排出。集束化護理以循證學(xué)為基礎(chǔ)，將原本分散的護理措施整合為多個具有實證依據(jù)的護理措施，可確保護理措施的可實施性及有效性[5]；分析針對引發(fā)VAP 的相關(guān)因素，制定口腔護理、感染管理等措施，能夠預(yù)防細菌侵入，減少院內(nèi)感染，降低VAP 發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，排痰有效率高于對照組，VAP 發(fā)生率低于對照組，提示體外振動排痰機排痰聯(lián)合集束化護理用于肺癌術(shù)后患者，利于改善肺通氣及肺活量，提高痰液排出效果，預(yù)防VAP。

綜上所述，體外振動排痰機設(shè)計合理，操作不受患者體位及操作者經(jīng)驗影響，將其聯(lián)合集束化護理用于肺癌術(shù)后患者，可加快痰液排出，維持氣道通暢，提升肺功能，預(yù)防VAP 的發(fā)生。