趙磊

江蘇省沭陽(yáng)中山醫(yī)院 （江蘇宿遷 223600）

股骨粗隆骨折為老年人常見(jiàn)的創(chuàng)傷類(lèi)型，既往多采取手術(shù)治療，且已獲臨床認(rèn)可。髓外釘板固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定為股骨粗隆骨折治療中常用的固定方法。近年來(lái)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)憑借操作簡(jiǎn)便、固定效果好等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨科疾病的治療中[1]。PFNA 內(nèi)固定術(shù)主要采用閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，傳統(tǒng)牽引閉合復(fù)位的治療效果欠佳，易發(fā)生骨折端再移位的現(xiàn)象，同時(shí)受粗隆部血運(yùn)豐富的影響，切開(kāi)復(fù)位會(huì)增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]?；诖?，本研究探討閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆骨折患者的療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2019年3月于我院接受治療的84例股骨粗隆骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各42例。試驗(yàn)組男27例，女15例；年齡54～82歲，平均（62.04±2.15）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均（3.17±0.62）h。對(duì)照組男24例，女18例；年齡54～81歲，平均（53.97±2.11）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～7 h，平均（3.22±0.57）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、影像學(xué)檢查確診；存在明確創(chuàng)傷史；Evans 分型為Ⅰ～Ⅳ型；可耐受PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療；自愿參與本研究且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陳舊性、病理性骨折的患者；存在凝血機(jī)制異常的患者；合并肝、腎功能不全的患者；患有精神疾病的患者。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，手法復(fù)位，牽引骨折端，于復(fù)位狀態(tài)下糾正頸干角；于C 型臂X 線機(jī)下，將1～2枚斯氏針[上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3461261號(hào)（更）]經(jīng)皮置入至股骨頸，自水平面經(jīng)斯氏針撬撥骨折近端后移，矢狀面撬撥骨折近端前屈，經(jīng)皮置入1枚斯氏針至骨折端小粗隆上方撬撥復(fù)位；于大粗隆頂端上50～100 mm 處，做一長(zhǎng)20～40 mm 的切口，將1枚導(dǎo)針鉆入大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)10 mm 處，于C 型臂X 線機(jī)下證實(shí)導(dǎo)針已進(jìn)入髓腔內(nèi)，隨后擴(kuò)髓，將適宜的PFNA 主釘旋入至股骨近端；拔出導(dǎo)針，定位股骨頭并鉆入1枚導(dǎo)針，調(diào)整主釘，保障其至股骨頸中下半部分；旋入主釘尾帽后，放置引流管，止血、縫合。

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)：于股骨近端外側(cè)做一長(zhǎng)30～40 mm 的切口，鈍性分離皮膚、肌肉，暴露骨折斷端，于直視下復(fù)位骨折，PFNA 內(nèi)固定方法同試驗(yàn)組。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）手術(shù)效果：比較兩組的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分評(píng)估，包括行走能力、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)功能、疼痛等方面，共100分，評(píng)分與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果成正相關(guān)[3]。（3）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組畸形愈合、延遲愈合、感染及深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及髖關(guān)節(jié)功能

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果及髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果及髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）

Harris 評(píng)分（分）對(duì)照組 42 202.64±42.76 75.81±19.65 24.13±6.97 81.73±4.58試驗(yàn)組 42 134.42±27.83 62.07±15.43 19.25±5.14 90.54±3.61 t 8.666 3.564 3.652 9.791 P 0.000 0.001 0.001 0.000組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

目前，手術(shù)已成為股骨粗隆骨折治療的優(yōu)選方法，其中，內(nèi)固定術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為兩大手術(shù)類(lèi)型。因粗隆間血運(yùn)良好，采用內(nèi)固定術(shù)治療即可取得良好的愈合效果，故目前臨床上針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用仍存在爭(zhēng)議。以PFNA 為代表的髓內(nèi)釘系統(tǒng)及以動(dòng)力髖螺釘為代表的釘板系統(tǒng)是股骨粗隆骨折治療中常用的內(nèi)固定方法。作為髓外固定方法，動(dòng)力髖螺釘雖能夠發(fā)揮復(fù)位及穩(wěn)定骨折端的效果，但由于其抗旋轉(zhuǎn)力不足，術(shù)后髖內(nèi)翻畸形等的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用存在較大的局限性[4]。

PFNA 具有抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻的作用，PFNA 主釘尖端的可屈性凹槽，能夠保證應(yīng)力集中，提高固定效果，增加骨折穩(wěn)定性，且對(duì)血運(yùn)影響小，在高齡股骨粗隆骨折患者的治療中較為適用[5]。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PFNA 內(nèi)固定術(shù)需良好的復(fù)位效果，切開(kāi)復(fù)位損傷較大，內(nèi)固定前需做一長(zhǎng)30～40 mm 的切口，復(fù)位中皮膚、皮下組織的分離操作會(huì)對(duì)骨折周?chē)浗M織、骨膜造成損傷，不利于患者的骨折愈合，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與切開(kāi)復(fù)位比較，閉合復(fù)位無(wú)需切口，能夠減輕對(duì)骨折周?chē)M織的損傷，但可能受髓內(nèi)固定操作中置釘操作的影響，造成骨折端再移位，影響閉合復(fù)位效果[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，Harris 評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)的損傷小、術(shù)中出血量少，且能降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，利于早期行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。分析原因可能為，閉合復(fù)位中通過(guò)斯氏針輔助復(fù)位，將骨折前方肌肉組織作為支點(diǎn)，于冠狀面、矢狀面、水平面協(xié)同旋轉(zhuǎn)、撬撥骨塊，利于提高復(fù)位的效果，降低由置釘操作所致的骨折端再移位現(xiàn)象。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆骨折患者的損傷較小且并發(fā)癥少，能夠加快骨折愈合，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。