梁政，欒金芳

冠縣中心醫(yī)院肛腸科 （山東冠縣 252500）

重度直腸脫垂是臨床常見疾病，極大影響患者的生命質(zhì)量，加之病程長(zhǎng)，患者往往伴有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。既往臨床上多采用經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰的手術(shù)方式治療重度直腸脫垂患者。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡廣泛用于臨床，且因治療良性胃腸疾病患者具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)而受到胃腸科醫(yī)師的關(guān)注?；诖?，本研究探討腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療成人重度直腸脫垂患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月至2018年5月于我院肛腸科住院治療的58例重度直腸脫垂患者作為研究對(duì)象，按照入院順序編號(hào)將雙號(hào)作為對(duì)照組，單號(hào)作為試驗(yàn)組，每組29例。試驗(yàn)組男16例，女13例；年齡37～59歲，平均（58.2±3.1）歲；病程3～15年，平均（10.6±1.3）年；脫垂長(zhǎng)度4～10 cm，平均（7.5±0.8）cm。對(duì)照組男15例，女14例；年齡36～59歲，平均（58.8±3.4）歲；病程4～17年，平均（10.9±1.6）年；脫垂長(zhǎng)度4～12 cm，平均（7.6±0.9）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度直腸脫垂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；初次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：行急診手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及復(fù)發(fā)再次手術(shù)。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，口服0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸，常規(guī)處理會(huì)陰部，留置胃管、尿管，術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素。

對(duì)照組采用開腹改良直腸前切除術(shù)治療：手術(shù)操作者站立于患者左側(cè)，于下腹正中切口入腹，先游離下段乙狀結(jié)腸及直腸，再分離直腸后間隙，操作時(shí)注意避開骶前神經(jīng)叢；兩側(cè)向下切斷直腸側(cè)韌帶，保護(hù)血管神經(jīng)束，前方沿Denonvilliers 筋膜間隙向下分離，分離近乙狀結(jié)腸腸管部分的系膜血管，遠(yuǎn)端切斷離肛緣5～12 cm 處直腸肥厚部位與變薄部位的交界處；在下腹部正中做一長(zhǎng)約5.0 cm 的切口，取出腸管，根據(jù)乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)的長(zhǎng)度來(lái)確定近端剪切位置，近端荷包縫合，重建氣腹；經(jīng)肛門插入吻合器，于鏡下進(jìn)行結(jié)直腸對(duì)端吻合，常規(guī)檢查切割圈是否完整，在吻合口遠(yuǎn)側(cè)直腸壁上進(jìn)行直腸懸吊，防止形成皺褶。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療：采用氣管插管麻醉，患者取截石位，頭低足高30°，于臍孔穿刺并建立氣腹，氣腹壓力維持在11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入30°腹腔鏡，主操作孔位于右下腹，輔助操作孔分別在兩側(cè)腹部臍旁外緣和左下腹，后續(xù)操作要點(diǎn)與對(duì)照組相同。

兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，并給予靜脈補(bǔ)液、霧化吸入，避免咳嗽、用力排便及腹壓增高或腹瀉，術(shù)后5～7 d 開始行肛門括約肌收縮鍛煉，術(shù)后12周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、標(biāo)本切除長(zhǎng)度。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門會(huì)陰疼痛、切口疼痛、墜脹和大便不盡、肺部感染、切口感染、吻合口出血。（3）比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組標(biāo)本切除長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）肛門排氣時(shí)間（d）標(biāo)本切除長(zhǎng)度（cm）對(duì)照組 29 120.4±14.4 182.4±45.0 4.3±1.6 23.7±4.9試驗(yàn)組 29 172.6±18.5a 86.1±25.3a 2.4±1.5a 24.3±4.0

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組吻合口出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組肛門會(huì)陰疼痛、切口疼痛、墜脹和大便不盡、肺部感染、切口感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為10.3%（3/29），高于對(duì)照組的6.9%（2/29），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床主要采用手術(shù)的方式治療直腸脫垂患者，但術(shù)式較多且療效差異較大。手術(shù)治療的目的為糾正解剖缺陷，減輕臨床癥狀，改善便秘或腹瀉[2]。目前，越來(lái)越多的研究重視提高手術(shù)療效，如盡可能恢復(fù)患者的排便功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。傳統(tǒng)的術(shù)式包括經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩種，一般而言，輕度脫垂患者行會(huì)陰直腸黏膜剝除肌層折疊術(shù)即可獲得較好的效果；而對(duì)于重度脫垂患者，腸切除的療效較佳，但經(jīng)腹腸切除術(shù)創(chuàng)傷較大，易引發(fā)多種并發(fā)癥，如感染、出血、吻合口漏等，同時(shí)也增加了病死率[4]。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡治療重度直腸脫垂的病例越來(lái)越多。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，肛門會(huì)陰疼痛、切口疼痛、墜脹和大便不盡、肺部感染、切口感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療成人重度脫垂患者的總療效優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因可能為，切除病變部分直腸和過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸無(wú)需折疊，使腸道內(nèi)容物順暢通過(guò)，消除了患者術(shù)前存在的便秘，預(yù)防了術(shù)后再發(fā)便秘，故能夠降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)；縫合固定直腸側(cè)壁，避免再發(fā)腸套疊[5]；本研究對(duì)直腸前切除術(shù)進(jìn)行了改良，即在直腸前切除的同時(shí)行直腸前凹陷閉合術(shù)，克服了單純前切除術(shù)的不足，修復(fù)了直腸脫垂的病理解剖缺陷，改變了直腸在盆底骶骨前方的著力點(diǎn)，加強(qiáng)并恢復(fù)了盆底筋膜及盆底功能，有效預(yù)防盆底疝的發(fā)生[6]；利用腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大局部視野，使操作更精準(zhǔn)，有效減少了出血量[7]；因腹腔鏡手術(shù)切口較小，所以極大降低了切口感染、肛門會(huì)陰疼痛的發(fā)生率，這與操作更精準(zhǔn)、術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少有關(guān)；此外，因腹腔鏡手術(shù)切開疼痛輕，患者可較早下床活動(dòng)，利于維持正常的肺功能，從而降低了術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)過(guò)多影響患者的免疫功能。

綜上所述，腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療成人重度脫垂患者能夠減少術(shù)中出血量，縮短肛門排氣時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。