陳雪琴

廈門市兒童醫(yī)院心電圖室 （福建廈門 361006）

川崎病是小兒常見的非特異性全身血管炎癥性疾病，可累及多個(gè)器官，其中，冠狀動(dòng)脈損傷最為常見，且冠狀動(dòng)脈損傷程度對(duì)患兒預(yù)后有決定性作用。當(dāng)患兒冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)炎癥性浸潤(rùn)現(xiàn)象時(shí)，會(huì)損傷血管平滑肌，使其逐漸壞死，從而撕裂受損血管內(nèi)外彈力層，形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上，容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈堵塞，從而引發(fā)嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，威脅患兒的身心健康，因此，早期診斷并治療是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性檢查，加之患兒年齡較小，難以將其作為常規(guī)檢查方法[3]。心電圖能直接顯示患兒的心功能狀況，間接反映患兒冠狀動(dòng)脈的損傷情況，對(duì)川崎病合并冠狀動(dòng)脈損傷具有較高的診斷價(jià)值及安全性，但常規(guī)心電圖僅可顯示患兒瞬間的心功能狀況，極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，因此，需延長(zhǎng)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間，以提高診斷準(zhǔn)確率，改善預(yù)后[4-5]。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)心電圖診斷小兒川崎病合并冠狀動(dòng)脈損傷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月我院收治的400例川崎病患兒的臨床資料，男232例，女168例；年齡0.4～5.0歲，平均（2.73±1.15）歲；病程1～6周，平均（3.56±1.27）周。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中川崎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均在發(fā)病15 d 內(nèi)進(jìn)行檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性心腦血管疾??；合并心、肝、脾等重要臟器疾病；有冠狀動(dòng)脈病變史。

1.2 方法

所有患兒均行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查。（1）常規(guī)心電圖檢查：采用十二導(dǎo)心電圖機(jī)（深圳金科威實(shí)業(yè)有限公司，粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第2210605號(hào)，規(guī)格：TC20）進(jìn)行檢查，協(xié)助患兒取仰臥位，囑其放松全身肌肉，平穩(wěn)呼吸，保持安靜，去除上衣，用75%乙醇擦拭消毒胸口電極安放部位局部皮膚表面，然后貼上電極進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同診斷。（2）動(dòng)態(tài)心電圖檢查：采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄器（美國(guó)診斷監(jiān)護(hù)軟件公司，國(guó)食藥監(jiān)械進(jìn)字2014第2703734號(hào)，規(guī)格：DMS 版本號(hào)V2）進(jìn)行檢查，協(xié)助患兒取坐位，用75%乙醇擦拭消毒電極安放部位局部皮膚表面，將動(dòng)態(tài)心電圖專用電極與導(dǎo)線扣好，然后將電極牢固貼于患兒胸骨及肋骨相應(yīng)位置，并用膠帶固定，將記錄盒用專用盒套裝好后背在患兒身上，24 h 后取下記錄盒，上傳數(shù)據(jù)，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同觀察心電圖情況后進(jìn)行診斷（注意，在佩戴心電圖記錄器期間，囑家屬禁止給患兒洗澡，避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)及接觸強(qiáng)力電場(chǎng)、磁場(chǎng)）。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）分析常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果，比較兩種檢查方法的異常檢出率，包括心率增快、期前收縮、ST-T 改變及異常Q 波。（2）分析兩種檢查結(jié)果，并繪制ROC 曲線，比較兩種檢查方法的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，繪制ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法的異常檢出率比較

冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示，276例合并冠狀動(dòng)脈損傷。動(dòng)態(tài)心電圖的異常檢出率均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法的異常檢出率比較[例（%），276例]

2.2 兩種檢查方法的診斷價(jià)值比較

常規(guī)心電圖檢查結(jié)果顯示，192例合并冠狀動(dòng)脈損傷；動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示，268例合并冠狀動(dòng)脈損傷；繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖在川崎病合并冠狀動(dòng)脈損傷診斷中的曲線下面積分別為0.807，0.966，具有一定診斷效能，見表2～4及圖1。

表2 常規(guī)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果比較（例）

表3 動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果比較（例）

表4 常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值比較（例）

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎為主要特征的急性發(fā)熱出疹性疾病，多發(fā)于5歲以下的嬰幼兒，臨床常以發(fā)熱為最初表現(xiàn)，且熱程在5 d 以上，發(fā)熱數(shù)日后，患兒軀干部位會(huì)出現(xiàn)大小不一的斑丘疹，并伴有眼結(jié)膜充血、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、口腔黏膜彌漫充血等癥狀，若不及時(shí)診治，會(huì)累及全身多個(gè)器官及組織中的小血管，其中以冠狀動(dòng)脈損傷最為常見，而冠狀動(dòng)脈損傷又易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄及堵塞，從而引發(fā)心肌梗死、腫瘤破裂等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患兒死亡[3,7-8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并明確患兒是否合并冠狀動(dòng)脈損傷是提升治療效果和改善預(yù)后的關(guān)鍵。多普勒超聲檢查具有安全、有效、非侵入性等特點(diǎn)，是臨床常用的診斷手段，可實(shí)時(shí)顯示血流信號(hào)的空間信息，便于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的變化，達(dá)到診斷疾病的目的。但患兒早期尚未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)異常，極易造成漏診，延誤最佳治療時(shí)間[9-10]。因此，臨床需尋找更加安全、有效的方法診斷該病，提高診斷準(zhǔn)確率，為患兒早期治療爭(zhēng)取時(shí)間。

川崎病患兒一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷，心肌供血便會(huì)出現(xiàn)異常。當(dāng)心肌細(xì)胞代謝時(shí)，機(jī)體對(duì)血供情況較為敏感，即便冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)微小病變也會(huì)引發(fā)心功能異常，使心電圖出現(xiàn)ST-T 改變、Q-T 間期及P-R 間期延長(zhǎng)、異常Q 波等改變。心電圖作為臨床常用的檢查方法，不僅能直接觀察機(jī)體的心功能狀況，從而判斷冠狀動(dòng)脈損傷情況，還能顯示患兒冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支及微小血管狹窄和堵塞情況，有效減少漏診現(xiàn)象；另外，心電圖檢查通過心電描記器從體表引出機(jī)體電位的變化情況，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)操作，簡(jiǎn)單方便，且安全性較高。但是，常規(guī)心電圖僅可記錄患兒安靜狀態(tài)下的瞬時(shí)心電圖狀況，檢測(cè)圖像常受患兒心臟擴(kuò)大程度、瞬間性血流動(dòng)力學(xué)及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張狀況的影響，獲得的信息有限，無法捕捉一些突發(fā)的、短暫的，尤其是運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)的異常心電圖改變，極易造成漏診、誤診現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)患兒心功能進(jìn)行24 h 連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而發(fā)現(xiàn)患兒在各個(gè)時(shí)間段的冠狀動(dòng)脈異常情況，具有較高的敏感性，可有效避免常規(guī)心電圖的不足，提高診斷準(zhǔn)確率[11]。因動(dòng)態(tài)心電圖常受監(jiān)測(cè)過程中患兒活動(dòng)、情緒、體位、環(huán)境等因素的影響，所以，進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)需避免劇烈運(yùn)動(dòng)及接觸強(qiáng)烈磁場(chǎng)、電場(chǎng)，以免干擾過多而造成心電圖波形失真，影響診斷結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖的異常檢出率均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖在川崎病合并冠狀動(dòng)脈損傷診斷中的曲線下面積分別為0.807，0.966，具有一定診斷效能。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)小兒川崎病合并冠狀動(dòng)脈損傷的診斷價(jià)值高于常規(guī)心電圖。