魏國華　王娟

摘 要 隨著人們生活水平的提高，病態(tài)性肥胖逐年增高。腹腔鏡下胃減容手術(shù)是肥胖患者繼飲食控制、運動療法控制體重無效的一種選擇方法。肥胖患者的麻醉極具挑戰(zhàn)性，許多住院醫(yī)師面對肥胖患者麻醉常常手無所措，目前也缺少相關(guān)的教材。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院每年實施600余例，作為教學醫(yī)院，筆者積累了豐富的臨床教學經(jīng)驗。本文從肥胖患者的麻醉前準備，全身麻醉藥物代謝，術(shù)中麻醉管理，蘇醒期管理對麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師的教學做一總結(jié)。

關(guān)鍵詞 肥胖;胃減容;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;教學

中圖分類號： R473.6文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.02.059

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)具備臨床能力、終身學習能力和良好的職業(yè)素質(zhì)的創(chuàng)新性人才。醫(yī)學生的培養(yǎng)至關(guān)重要，直接關(guān)系到醫(yī)學未來發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平?，F(xiàn)代醫(yī)學對醫(yī)生提出了更高的要求，特別是麻醉醫(yī)生，不僅要求有合格的理論水平，還需要強硬的臨床操作技能和臨床思維能力。在我國，近年來肥胖患者的健康問題受到社會的關(guān)注。通過腹腔鏡下胃減容手術(shù)能夠獲得較好的效果，但是肥胖患者的麻醉極具有挑戰(zhàn)性，麻醉醫(yī)生面臨許多問題，如肥胖患者病理生理改變，肺順應(yīng)性差;腹腔鏡氣腹對呼吸循環(huán)的干擾等。作為教學醫(yī)學，筆者積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本文從肥胖患者進行胃減容手術(shù)的麻醉前準備，全身麻醉藥物代謝，術(shù)中麻醉管理，蘇醒期管理對麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師的教學做一總結(jié)。

1 麻醉前評估的教學

麻醉前要進行術(shù)前患者訪視，了解患者的基本情況是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中重要的的一個過程。對于術(shù)前長期使用的藥物，盡量不改變藥物方案。對于高血壓患者，降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，手術(shù)當天應(yīng)該停用，減少術(shù)中低血壓風險[1]。

由于肥胖患者對鎮(zhèn)靜藥物敏感，因而術(shù)前鎮(zhèn)靜劑應(yīng)避免使用。肥胖患者腹內(nèi)壓增加，麻醉誘導期間容易導致返流誤吸，因而應(yīng)采取有效措施如質(zhì)子泵抑制劑等預(yù)防吸入性肺炎，術(shù)前應(yīng)做好其他并發(fā)癥的預(yù)防，如使用低分子肝素預(yù)防血栓，使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。麻醉前仔細評估插管條件，張口度、Mallamptai分級，甲頦距離，胸頦距離，是否有打鼾病史。若Mallampati分級III級以上，張口受限，小下頜，應(yīng)該麻醉誘導前應(yīng)該將常規(guī)插管之外的一些輔助器械，如鼻咽通氣道，纖維喉鏡，各型號氣管導管等準備好甚至采取清醒氣管插管。術(shù)前評估患者心肺功能，心臟超聲檢查了解患者心功能，血氣分析了解患者肺功能。詢問患者是否有呼吸困難，端坐呼吸，疲乏，暈厥等病史;體檢是否有左心室或右心室衰竭的體征如心臟雜音、肝臟腫大、啰音。肥胖患者動靜脈穿刺困難，必要時需要超聲引導下進行動靜脈穿刺，因而應(yīng)指導住院醫(yī)師進行超聲下穿刺。

2 麻醉誘導的教學

2.1 麻醉與麻醉用藥的關(guān)系

肥胖患者，常用的體重名詞：總體重（TBW）;體質(zhì)指數(shù)（BMI）=TBW（kg）/身高2（m2）;s瘦體重（LBW）為去脂體重，男性LBW=（9.27×103×TBW）/（ 6.68×103+216×BMI） ，女性LBW=（9.27×103×TBW）/（ 8.78×103+244×BMI）[2]。理想體重（ IBW）：男=身高（cm）-100;女=身高（cm）-105.與正常體重患者比較，肥胖患者可能因藥物代謝動力改變對麻醉藥物需求改變[3]。肥胖患者TBW增加，但是LBW增加和TBW增加不成比例。因而一些藥物如丙泊酚負荷劑量，咪達唑侖、琥珀膽堿、泮庫溴銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨負荷劑量使用患者全體重;丙泊酚維持劑量、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羅庫溴銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨維持劑量、維庫溴銨應(yīng)該按照患者的瘦體重。

2.2 麻醉誘導體位

誘導應(yīng)該常規(guī)采用頭高斜坡位，外耳道水平與胸骨切跡水平齊平，這種體位有利于開放氣道，改善喉鏡的暴露。由于肥胖患者功能殘氣量下降，無通氣氧合時間縮短，因而在插管期間經(jīng)鼻給予高流量氧氣可以明顯縮短缺氧時間。

3 術(shù)中管理

3.1 術(shù)中監(jiān)護

術(shù)中除了常規(guī)監(jiān)護外，血氣分析、BIS（腦電監(jiān)測）、TOF（肌松監(jiān)測）等應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)護。由于肥胖患者肺內(nèi)分流增加，長時間CO2氣腹，應(yīng)及時觀察動脈血CO2了解肺內(nèi)換氣，調(diào)整呼吸參數(shù)。BIS監(jiān)測在術(shù)中可以監(jiān)測麻醉深度，根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉用藥，防止麻醉過淺或過深，維持麻醉深度。TOF監(jiān)測在腹腔鏡胃減容術(shù)可以維持深肌松狀態(tài)，有利于手術(shù)操作，降低人體應(yīng)激反應(yīng)。讓住院醫(yī)師了解BIS監(jiān)測意義、正常值、麻醉維持值;TOF值意義，操作方法。

3.2 通氣策略

肥胖患者由于呼吸道壓力增加，機體耗氧量大，腹腔鏡二氧化碳氣腹，肺順應(yīng)性下降，術(shù)中容易出現(xiàn)肺內(nèi)分流。因而圍術(shù)期肺功能保護通氣策略非常關(guān)鍵。從臨床現(xiàn)象讓住院醫(yī)師了解肥胖患者病理生理。術(shù)中機械控制通氣，大潮氣量按照每公斤理想體重15-20ml設(shè)定，雖然功能殘氣量增加，但是不能改善氧和，還會導致氣道壓增加損傷氣道。因而現(xiàn)在提倡術(shù)中按照每公斤理想體重6-8ml，維持PEEP 10cm H20，能夠改善氧和，同時預(yù)防術(shù)后肺不張[4]。術(shù)中空氧混合，手法張肺多次，防止術(shù)后肺不張。

3.3 體位管理

術(shù)中仰臥位使膈肌上抬，胃內(nèi)容物壓迫膈肌，使肺順應(yīng)性進一步下降，通氣/血流比例失調(diào)，因而肥胖患者不能忍受仰臥位。腹腔鏡胃減容術(shù)采取的頭高腳低位，可以減輕腹內(nèi)壓對肺通氣的影響，降低氣道壓力，提高功能殘氣量。

3.4 液體管理

肥胖患者循環(huán)血量增加，因而需要適量的液體灌注，維持血流動力學穩(wěn)定，但過多的液體容易導致肺水腫。因而術(shù)中可以根據(jù)血流動力學改變、尿量及CVP指導輸液。

4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

減肥手術(shù)術(shù)后上腹部疼痛，影響肺功能，導致患者不能早期下床，增加肺部感染、肺不張及血栓風險。對于肥胖患者術(shù)后疼痛管理，主張阿片類藥物節(jié)約型多模式鎮(zhèn)痛，包括區(qū)域麻醉、非阿片類藥物等。區(qū)域麻醉，尤其適用于肥胖患者，可降低阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥。超聲引導下腹橫筋膜阻滯可有效降低術(shù)后疼痛，因而應(yīng)該在臨床工作中指導住院醫(yī)師進行腹橫筋膜阻滯。

5 麻醉復(fù)蘇

肥胖患者容易合并阻塞性睡眠通氣功能障礙，而且口腔和咽腔脂肪堆積，容易引起上呼吸道梗阻。因而麻醉復(fù)蘇應(yīng)該備好口咽通氣道，面罩，喉罩，嚴格把握拔管指征，待患者完全清醒，咳嗽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達到8ml/kg，吸空氣氧飽和度92%以上拔管，拔管前充分吸痰張肺，防止術(shù)后肺不張。

肥胖患者的麻醉是一個比較有挑戰(zhàn)性的麻醉，應(yīng)該不斷綜合評估不斷調(diào)整到最佳方案。因而應(yīng)當讓住院醫(yī)師詳細了解病人的情況及手術(shù)方案，在臨床帶教過程中，調(diào)動學生的積極性，將學習的知識應(yīng)用到臨床中，把麻醉相關(guān)知識與臨床知識結(jié)合起來，更好的提高住院醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)水平。

參考文獻

[1]李羅燕.肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中麻醉用藥臨床分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（48）：86.

[2]Janmahasatian S，Duffull S B，Ash S，et al.Quantification of Lean Bodyweight[J]. Clinical Pharmacokinetics，2005，44（10）：1051-1065.

[3]Lemmens H J.Perioperative pharmacology in morbid obesity.[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2010，23（4）：485.

[4]Talab H F，Zabani I A，Abdelrahman H S，et al. Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery[J].Anesthesia & Analgesia，2009，109（5）：1511-1516.