張翠紅，吳春葉，孫雪嬌，李 力，王士磊，劉寶山

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是指無明顯外源性因素引發(fā)的出血和血小板減少性血液系統(tǒng)疾病，細(xì)胞學(xué)檢查可見骨髓巨核細(xì)胞增多[1-3]。目前臨床認(rèn)為ITP屬于自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制與機(jī)體產(chǎn)生抗血小板自身抗體有關(guān)，使體內(nèi)血小板大量破壞、數(shù)量劇減，繼而引起出血現(xiàn)象[4-5]。糖皮質(zhì)激素是治療ITP的主要藥物之一，但長期使用易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。環(huán)磷酰胺屬于免疫抑制劑，可抑制體液免疫和細(xì)胞免疫，治療多種自身免疫性疾病均有一定效果[6-7]。此外，中醫(yī)在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和生理功能方面亦有重要作用。本研究觀察升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療ITP的臨床效果及其對血小板相關(guān)指標(biāo)、細(xì)胞免疫、炎性因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月—2018年7月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的86例ITP。根據(jù)治療方法的不同，分為對照組與觀察組，每組各43例。對照組男18例，女25例；年齡20～63(41.83±10.25)歲；病程7～38(22.57±7.38)個月；血小板計數(shù)14～30(22.76±4.42)×109/L。觀察組男15例，女28例；年齡19～65(42.35±10.39)歲；病程7～40(23.08±7.57)個月；血小板計數(shù)15～30(23.59±4.38)×109/L。兩組性別、年齡、病程、血小板計數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中的氣血失攝證型；②年齡18～65歲；③血小板計數(shù)≤30×109/L，出現(xiàn)皮膚淤斑、頭暈?zāi)垦?、食欲減退等癥狀；④病程超過半年；⑤入組前均未服用免疫抑制劑相關(guān)藥物；⑥患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為急性ITP、非原發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病者；②因結(jié)締組織病、其他免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)行脾切除而引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜者；③合并嚴(yán)重顱內(nèi)出血及心、肝、腎等重要臟器出血者；④過敏體質(zhì)及對本研究藥物不耐受者；⑤中途退出本研究者。

1.3治療方法 對照組于每周第1日給予環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32026196)0.8 g加入500 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注、治療4周，并于第5周開始序貫口服環(huán)磷酰胺(通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22022673)2 mg/(kg·d)、2/d、治療8周。在對照組治療的基礎(chǔ)上，觀察組予以升板消癜方治療[10]，基礎(chǔ)藥方組成為黃芪30 g，黨參、茯苓、雞血藤、旱蓮草、地錦草、仙鶴草各15 g，當(dāng)歸12 g，甘草6 g，三七粉(沖服)3 g；心悸明顯者加入人參葉、五味子各9 g，麥冬12 g；失眠多夢者加入夜交藤15 g，遠(yuǎn)志、柏子仁各10 g，酸棗仁6 g；乏力、自汗等氣虛表現(xiàn)者將黃芪劑量調(diào)整為45 g，黨參劑量調(diào)整為20 g，另加炒山藥、防風(fēng)各15 g，山萸肉12 g，白術(shù)10 g。上方水煎，取汁300 ml，分早晚兩次溫服，每日1劑，服用12周。

1.4觀察指標(biāo) 評估治療后臨床療效，觀察治療前、治療后血小板相關(guān)指標(biāo)[血小板計數(shù)、血小板平均體積(mean platelet volume, MPV)、血小板相關(guān)抗體(platelet associated IgG, PAIgG)]、細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)[輔助性T淋巴細(xì)胞(helper lymphocyte T, Th)1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T lymphocytes, Treg)]、炎性因子相關(guān)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-18(interleukin-18, IL-18)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α]水平，記錄不良反應(yīng)。

1.4.1臨床療效評價[11]：①顯效：血小板計數(shù)恢復(fù)正常，未見出血癥狀且持續(xù)時間超過3個月；②有效：血小板計數(shù)≥50×109/L或與治療前比較升高30×109/L，基本無出血癥狀且持續(xù)時間超過2個月；③進(jìn)步：血小板計數(shù)較治療前升高，出血癥狀改善且持續(xù)時間超過半個月；④無效：未達(dá)到上述要求?？傆行?顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

1.4.2血小板相關(guān)指標(biāo)檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用全自動細(xì)胞計數(shù)分析儀檢測血小板計數(shù)、MPV；PAIgG試劑盒由上海太陽生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.3細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，采用美國貝克曼公司Epics XL流式細(xì)胞儀檢測外周血Th1、Th2、Th17、Treg水平，計算Th1/Th2、Th17/Treg。

1.4.4炎性因子相關(guān)指標(biāo)檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血3 ml，以3000 r/min的速度離心10 min，留取上清液并置于-20℃冰箱保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-18、TNF-α水平，試劑盒由上海偉科生物技術(shù)公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 與對照組比較，觀察組治療總有效率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.181，P=0.041)。見表1。

2.2血小板相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前血小板計數(shù)、MPV和PAIgG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后血小板計數(shù)升高，MPV、PAIgG水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血小板計數(shù)升高，MPV、PAIgG水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=40.135、P<0.001，t=9.647、P<0.001，t=20.682、P<0.001；對照組：t=35.909、P<0.001，t=6.994、P<0.001，t=14.964、P<0.001)。見表2。

表1 采用不同治療方法的特發(fā)性血小板減少性紫癜兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，對照組予環(huán)磷酰胺治療；與對照組比較，aP<0.05

表2 采用不同治療方法的特發(fā)性血小板減少性紫癜兩組血小板相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，對照組予環(huán)磷酰胺治療；MPV指血小板平均體積，PAIgG指血小板相關(guān)抗體；與本組治療前比較，bP<0.01

2.3細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前Th1/Th2、Th17/Treg水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后Th1/Th2、Th17/Treg水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后Th1/Th2、Th17/Treg水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=8.975、P<0.001，t=20.665、P<0.001；對照組：t=5.092、P<0.001，t=11.464、P<0.001)。見表3。

表3 采用不同治療方法的特發(fā)性血小板減少性紫癜兩組細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，對照組予環(huán)磷酰胺治療；Th1指輔助性T淋巴細(xì)胞1，Th2指輔助性T淋巴細(xì)胞2，Th17指輔助性T淋巴細(xì)胞17，Treg指調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞；與本組治療前比較，bP<0.01

2.4炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前血清IL-18、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后血清IL-18、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血清IL-18、TNF-α水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=6.461、P<0.001，t=11.737、P<0.001；對照組：t=3.884、P<0.001，t=7.352、P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的特發(fā)性血小板減少性紫癜兩組炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，對照組予環(huán)磷酰胺治療；IL-18指白細(xì)胞介素-18，TNF-α指腫瘤壞死因子-α；與本組治療前比較，bP<0.01

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組1例出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)入層流病房并予以抗感染藥物治療后好轉(zhuǎn)；觀察組3例出現(xiàn)消化道出血，對照組2例出現(xiàn)消化道出血，均給予血小板輸注和抑酸護(hù)胃治療后癥狀改善。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.179，P=0.672)。

3 討論

ITP屬于常見血液系統(tǒng)疾病，起病較為隱匿，早期癥狀較輕，以散在皮膚出血點為主要表現(xiàn)，紫癜可見于全身任何部位。ITP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與機(jī)體自身免疫有關(guān)。ITP患者外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞水平降低，各亞群細(xì)胞比例失衡，使抑制性T淋巴細(xì)胞減少，B淋巴細(xì)胞活化，引起血小板抗體水平急劇升高，導(dǎo)致血小板生存時間縮短、易受到破壞，且影響骨髓巨核細(xì)胞成熟，使血小板計數(shù)明顯下降[12-13]。ITP患者血小板計數(shù)越低，出血征象越明顯，故血小板計數(shù)<20×109/L的ITP患者出血風(fēng)險極大，甚至可發(fā)生顱內(nèi)出血，嚴(yán)重威脅患者生命[14-15]。因此，臨床需予以ITP患者有效的治療措施，增強(qiáng)免疫功能，提高血小板水平。環(huán)磷酰胺為廣譜抗腫瘤藥物，可抑制細(xì)胞增殖，加強(qiáng)免疫抑制作用，持續(xù)時間久，在自身免疫性疾病的治療中亦有重要作用，已廣泛用于自身免疫性疾病和淋巴系統(tǒng)疾病的治療[16-17]。

中醫(yī)認(rèn)為，ITP屬于“血證”范疇，病理機(jī)制為“火盛”、“氣傷”?！毒霸廊珪ぱC》曰：“損者多由于氣，氣傷則血無以存”，在其證型中，氣虛不攝較為常見，患者久病不愈，頭暈?zāi)垦?、食欲減退、紫斑反復(fù)可見。對于氣虛不攝型ITP患者而言，治療需以補(bǔ)氣攝血為主[18]。本研究所用升板消癜方中，黃芪補(bǔ)氣固表、利水消腫，黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺，茯苓滲濕利水、健脾和胃，雞血藤活血散瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，旱蓮草滋陰補(bǔ)腎、止血涼血，地錦草清熱解毒、利濕止血，仙鶴草收斂止血、解毒補(bǔ)虛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，三七粉散瘀止血、消腫定痛，甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、滋陰補(bǔ)腎之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪能夠抗疲勞，提高機(jī)體免疫功能，改善紅細(xì)胞水平；黨參可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高免疫功能，改善造血功能[19]；當(dāng)歸和雞血藤促進(jìn)血紅蛋白和紅細(xì)胞增殖，改善腦部供血，且當(dāng)歸還能調(diào)節(jié)免疫功能[20]；旱蓮草能夠增加冠狀動脈血流，具有止血、抗誘變之功效，可提高機(jī)體免疫功能；甘草具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用[21]。

Th1、Th2、Th17均屬于CD4+ T淋巴細(xì)胞，其中Th1、Th17是促炎細(xì)胞，前者可分泌TNF-α，后者促進(jìn)IL-17釋放，加重機(jī)體炎性反應(yīng)；Th2為抑炎因子，可分泌IL-4，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。Treg屬于抑制性T淋巴細(xì)胞，對體內(nèi)炎性反應(yīng)具有抑制作用。Th1/Th2反映T淋巴細(xì)胞免疫情況，Th17/Treg表示機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，均是ITP患者病情變化的重要指標(biāo)[22-23]。IL-18是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的免疫調(diào)節(jié)因子，是T淋巴細(xì)胞炎性介質(zhì)的重要誘導(dǎo)者，推動了部分免疫疾病的發(fā)生、發(fā)展，亦在ITP發(fā)病機(jī)制中扮演了重要角色[24]。本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療總有效率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組治療后血小板計數(shù)升高，MPV、PAIgG、Th1/Th2、Th17/Treg、IL-18、TNF-α水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療可有效提高ITP患者的血小板水平，改善免疫功能，減輕炎性反應(yīng)。本研究顯示，對照組1例出現(xiàn)肺部感染，對照組、觀察組分別出現(xiàn)2例、3例消化道出血，采取相應(yīng)措施后癥狀均好轉(zhuǎn)，未對患者造成明顯不良影響，且組間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明環(huán)磷酰胺聯(lián)合升板消癜方治療ITP未增加患者不良反應(yīng)。值得注意的是，在整個治療過程中，需定期檢測血常規(guī)及肝腎功能。

綜上所述，升板消癜方聯(lián)合環(huán)磷酰胺能有效改善ITP患者血小板相關(guān)指標(biāo)和細(xì)胞免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，提高臨床療效。本研究亦存在不足之處，有待對ITP患者的長期治療效果進(jìn)行隨訪。