黃皓川，余杰雄，左超海，伍雋華

江門市中心醫(yī)院普通外科，廣東 江門 529030

肝內(nèi)膽管癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)該病有上升趨勢(shì)，且高發(fā)人群主要集中在60歲以上年齡段［1］。目前對(duì)于該病的主要治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)根除有助于改善患者的預(yù)后，但是同樣存在復(fù)發(fā)的可能性，總體來(lái)說(shuō)該病預(yù)后不良，威脅患者的生存質(zhì)量［2］。研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞組織損傷和炎癥反應(yīng)、炎癥細(xì)胞聚集是造成腫瘤預(yù)后不良的重要原因［3］，可造成局部微環(huán)境破壞，誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移，威脅患者生命［4］。本研究通過(guò)研究肝內(nèi)膽管癌的手術(shù)治療對(duì)炎癥相關(guān)性，并了解預(yù)后的影響因素，為肝內(nèi)膽管癌的治療提供參考，也為預(yù)后判斷提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集江門市中心醫(yī)院2013年2月—2018年6月間進(jìn)行手術(shù)根除術(shù)治療的肝內(nèi)膽管癌120例患者的臨床資料，患者均接受了肝內(nèi)膽管癌的手術(shù)治療，同時(shí)并進(jìn)行了規(guī)范化的治療與護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者的個(gè)人一般資料進(jìn)行整理歸類。同時(shí)排除其他部位腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：納入患者的一般資料，并對(duì)原始資料進(jìn)行整理分析，并能夠保持與患者長(zhǎng)期的隨訪，同時(shí)記錄肝內(nèi)膽管癌發(fā)病的相關(guān)情況，包括：腫瘤大小、腫瘤分期、手術(shù)情況、手術(shù)期間的出血量、輸血量，并對(duì)術(shù)后的腫瘤組織進(jìn)行病例檢查、了解病毒性肝炎的病史、淋巴轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后是否有轉(zhuǎn)移、是否有積極的治療、并隨訪患者了解患者的生存時(shí)間，統(tǒng)計(jì)生存期。

1.2.2 CD20、CD40炎性因子的表達(dá)情況：材料：對(duì)手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管癌進(jìn)行病理切片；試劑：HRP標(biāo)記山羊抗小鼠IgG，免疫組化試劑盒（武漢博士德），HRP標(biāo)記山羊抗兔IgG（上海碧云天生物）；儀器：片機(jī)（德國(guó)LEICA公司），一抗：CD20、CD40兔單克隆IgG（美國(guó)Santa Cruz公司）；倒置相差顯微鏡（日本奧林巴斯）。

免疫組織化學(xué)染色分析：對(duì)肝內(nèi)膽管癌進(jìn)行病理切片，并采用蠟塊固定，加入氧化氫封閉阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶，之后用非免疫動(dòng)物血清封閉。一抗采用CD20、CD40過(guò)夜，第二天洗滌之后采用生物素標(biāo)記第二抗體進(jìn)行結(jié)合，并辣根過(guò)氧化物酶孵育，以DBA顯色，復(fù)染應(yīng)用蘇木素，中性樹(shù)膠固定封閉。結(jié)果評(píng)判［5］：陽(yáng)性細(xì)胞為細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞膜在導(dǎo)致顯微鏡當(dāng)中呈現(xiàn)深棕黃色；將切片隨機(jī)抽取10張進(jìn)行高倍鏡觀察，并進(jìn)行等級(jí)評(píng)測(cè)，1級(jí)為陰性；2級(jí)為陽(yáng)性細(xì)胞不超過(guò)1層，為中度表達(dá)；3級(jí)為陽(yáng)性細(xì)胞達(dá)到2～3層，表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性；4級(jí)為陽(yáng)性細(xì)胞達(dá)到3層以上，鏡下可見(jiàn)彌漫性。1～2級(jí)判定為低表達(dá)，3～4級(jí)判定為高表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以逐步回歸法篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量，并采用相關(guān)因素分析logistic回歸對(duì)變量急性處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表達(dá)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CD20、CD40炎性相關(guān)性因素與生存時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析

炎癥相關(guān)因子CD20高表達(dá)患者的總生存時(shí)間要短于低表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CD40高表達(dá)患者的總生存時(shí)間要短于CD40低表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CD20、CD40炎性相關(guān)性因素及預(yù)后及生存資料分析（）

炎性因素CD20高表達(dá)低表達(dá)CD40高表達(dá)低表達(dá)總生存時(shí)間（年）t P 2.02±0.45 3.09±0.72 3.643 0.028 2.04±0.43 3.03±0.64 3.763 0.027

2.2 肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療之后的預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

對(duì)納入的120例肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療患者的各類相關(guān)資料進(jìn)行分析，并精心單因素條件的logistic回歸分析。對(duì)肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療預(yù)后的單一因素進(jìn)行相關(guān)性分析，再結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及本專業(yè)知識(shí)進(jìn)行混雜因素的調(diào)整，見(jiàn)表2。

表2 肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療之后的預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

2.3 多因素條件Logistic回歸和主效應(yīng)模型的擬合分析肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療預(yù)后

對(duì)單因素分析出來(lái)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入多因素分析，并應(yīng)用逐步法COX回歸擬合主效應(yīng)模型，評(píng)估肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療預(yù)后因素，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行0.050檢驗(yàn)校準(zhǔn)，見(jiàn)表3。

表3 多因素條件logistic回歸和主效應(yīng)模型的擬合分析肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療預(yù)后

3 討論

近年來(lái)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，成為我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率位居第二位［6］，其發(fā)病年齡的高峰為65周歲左右，且發(fā)病男性高于女性，且該病的預(yù)后差，中位生存期約為1年［7］。研究證實(shí)該病的預(yù)后與多因素有關(guān)，是多因素協(xié)同作用的記過(guò)，且呈現(xiàn)多方面多學(xué)科發(fā)展［8］。肝內(nèi)膽管癌手術(shù)根除術(shù)是主流的治療手段，但是該病發(fā)病較為隱匿，發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)是晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)期，因此預(yù)后效果不佳，且發(fā)病部位血管豐富，復(fù)發(fā)率高成為制約其治療效果的主要因素［9］。

研究證實(shí)，炎癥水平與腫瘤的發(fā)病具有密切的關(guān)系，已被專家學(xué)者所廣泛關(guān)注，成為近年來(lái)腫瘤研究的熱點(diǎn)問(wèn)題［10］。已有報(bào)道的研究發(fā)現(xiàn)人類腫瘤的發(fā)展與感染引起的炎癥關(guān)系密切，反復(fù)的炎癥刺激可增加腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［11］。一般認(rèn)為的炎癥因素包括病毒、細(xì)菌感染，如EB病毒、肝炎病毒等，同時(shí)與某些滋生免疫反應(yīng)有關(guān)，也成為腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素［12］。隨著研究的深入，越來(lái)越多研究針對(duì)腫瘤與炎癥關(guān)系進(jìn)行探討。研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性硬化性膽管炎在演變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌的過(guò)程中，與膽管內(nèi)細(xì)菌的定植與感染有著密切關(guān)系，但是其機(jī)制還有待闡明。炎癥組織的局部微環(huán)境與腫瘤也具有密切的關(guān)系，局部炎癥侵潤(rùn)刺激也可激活腫瘤細(xì)胞的特異性生長(zhǎng)，從而造成腫瘤細(xì)胞的形成［13］。且還有針對(duì)炎癥標(biāo)志物與腫瘤預(yù)后的評(píng)價(jià)研究，研究表明，炎癥水平越高則腫瘤的預(yù)后效果越差［14］，但是目前缺乏對(duì)肝內(nèi)膽管癌手術(shù)預(yù)后與炎癥因素的相關(guān)研究［15］。本研究利用CD細(xì)胞因子的炎癥相關(guān)性評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)肝內(nèi)膽管癌的手術(shù)預(yù)后關(guān)系，結(jié)果顯示，炎癥因子CD20、CD40的在癌組織中高表達(dá)患者的生存期要明顯短于低表達(dá)患者，因此本研究結(jié)果提示局部的炎癥狀態(tài)較高影響著肝內(nèi)膽管癌患者手術(shù)后的預(yù)后效果，因此觀察患者的炎癥指標(biāo)有助于預(yù)后的判斷。

本研究還對(duì)肝內(nèi)膽管癌患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行了進(jìn)一步的分析，綜合臨床上常見(jiàn)的已報(bào)道的影響因素，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析之后篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析，有效避免了單因素分析的片面性，更好反應(yīng)影響手術(shù)后預(yù)后效果的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，結(jié)合患者的各項(xiàng)資料：CA199、腫瘤和手術(shù)部位、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶水平、術(shù)中輸血、手術(shù)方式、分化程度、腫瘤復(fù)發(fā)、TNM分期是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)與已有的研究報(bào)道，結(jié)合臨床整理出了更為完整的影響肝內(nèi)膽管癌手術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，腫瘤炎癥微環(huán)境是影響肝內(nèi)膽管癌患者手術(shù)預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，直接對(duì)生存期有著明顯的影響。同時(shí)通過(guò)多因素回顧分析提示，手術(shù)后預(yù)后的影響因素還與CA199、腫瘤和手術(shù)部位、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶水平、術(shù)中輸血、手術(shù)方式、分化程度、腫瘤復(fù)發(fā)、TNM分期有關(guān)，為今后肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后研究提供參考。