梁東雅，萬德培，孫志勇，吳雪花，盧章銘

1.東莞市厚街人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000；2.東莞臺心醫(yī)院，廣東 東莞 523000

隨著社會發(fā)展，女性經(jīng)濟地位和生活模式發(fā)生巨大變化，生活壓力日益增多，導致女性乳腺疾病發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢。隨著人們健康意識的增強，加上高頻彩色多普勒超聲和乳腺鉬靶在臨床中的廣泛使用，越來越多的乳腺腫瘤被發(fā)現(xiàn)。乳腺腫瘤中約80%為良性腫瘤，手術切除是首選的治療方法。傳統(tǒng)的開放手術常需在乳房上留下2～5 cm疤痕，自1994年Drs.Burbank，Panker及Fogarty首先研制成功麥默通（Mammotome）旋切術并應用于臨床后，乳腺良性腫物切除效果確切，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、瘢痕小，臨床應用價值較高，受到了大多數(shù)愛美女性及臨床醫(yī)生的追捧，國內(nèi)外學者甚至稱麥默通手術為治療乳腺疾病的一次變革。然而，麥默通手術后術腔常有不同程度的出血，部分患者甚至需要切開止血或引流，增加了患者的痛苦［1-3］。對麥默通手術的病人術中采用膨脹液行局部浸潤麻醉，極大的減少了術中術后出血的幾率，患者術后恢復良好，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

東莞臺心醫(yī)院普外科2017年7月—2019年7月間共收治128例麥默通的手術患者，均為女性；單側病灶92例，雙側病灶36例；根據(jù)美國放射協(xié)會乳腺影像報道數(shù)據(jù)系統(tǒng)評分，所有患者均屬于BI-RADSII～Iva級。將所選研究對象分為觀察組和對照組，觀察組88例術中采用膨脹液行局部浸潤麻醉，對照組40例術中采用1%利多卡因行局部浸潤麻醉。觀察組年齡20～57歲，平均年齡（35.2±1.7）歲，病程7天～10余年，平均（3.83±0.36）年；對照組年齡20～58歲，平均年齡（34.6±2.1）歲，病程3天～10余年，平均（3.13±0.54）年。兩組腫瘤大小、腫塊部位及疾病構成比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：第一診斷為乳腺腫物，考慮良性腫瘤可能性大者；或腫物直徑＞0.2 cm，不排除惡性可能，但臨床體檢無法觸及的腫物。排除標準：（1）月經(jīng)期、妊娠或哺乳期、凝血功能障礙、半年內(nèi)有服用抗凝藥物的患者。（2）乳腺腫物考慮惡性腫瘤可能性大者。（3）乳房內(nèi)有假體的患者。本研究所選病例通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：入院后常規(guī)行術前檢查，排除手術禁忌癥。術前一天管床醫(yī)生親自領患者至超聲科行乳腺腫物定位，明確病灶數(shù)目、大小、部位、形態(tài)及性質、位于腺體深度、評估腫物周圍的血流信號，用定位筆在表面皮膚做好標識，成竹于胸。簽署手術知情同意書。囑患者正常飲食，術前一晚保證良好睡眠［2，4］。

1.2.2 在局部浸潤麻醉下行麥默通手術治療。觀察組采用膨脹液行局部浸潤麻醉，膨脹液的配制為：生理鹽水200 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素1 ml。對照組采用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，常規(guī)用量約20～40 ml。

1.2.3 手術方法：（1）儀器選擇 選擇美國強生公司生產(chǎn)的Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM23K及8G旋切刀，美國GE公司生產(chǎn)的Logic-e便攜式超聲儀，探頭頻率為5～12 MHz。（2）按術前分組配制好局麻藥物?；颊呷⊙雠P位，患肢置于頭側，充分暴露雙側乳腺。術野常規(guī)消毒，鋪無菌巾。必要時可建立一條靜脈通道。（3）術前再次彩超定位，找到腫物位置。評估手術距離，盡量選擇患側乳房外下切口，將局麻藥在穿刺點、針道、腫物下方的乳房后間隙、腫物上方的皮下組織內(nèi)注入，進行局部浸潤麻醉。在彩超引導下將處于position狀態(tài)的旋切刀穿刺入腫物下方，啟動sample功能對腫物進行旋切，切出的組織條排列整齊置于無菌紗布上，利于助手及術者觀察腫物性質。腫物切除后將穿刺針置于position狀態(tài)，關閉刀槽后退出穿刺針。（4）將術腔的殘血用紗布順著針道擠出切口外，紗布打散后在術腔體表對應部位壓迫止血，切口用5 cm×7 cm 3M無菌敷料拉合。棉墊覆蓋雙側乳房，彈力繃帶加壓包扎。術后48 h傷口換藥，檢查有無血腫、皮下淤血，處理后繼續(xù)加壓包扎至術后1周。

1.2.4 術后告知患者減少患肢活動，雙上肢盡量不要外展活動，術后48h內(nèi)患側手術不能患側臥位。術后要注意觀察患者術區(qū)彈力繃帶的松緊度，特別是術后的前兩天，囑咐患者不可自行調節(jié)繃帶的松緊，更不能自行拆除或減除加壓包扎，若有不適可呼叫醫(yī)務人員處理。如有加壓包扎移位要及時重新包扎，每天觀察患者傷口滲血、滲液情況，如有滲血、滲液較多，濕透繃帶應及時換藥處理。觀察傷口疼痛情況并記錄，疼痛應用數(shù)字評分表進行評價，總分為10分，1～3分為Ⅰ級疼痛，4～6分為Ⅱ級疼痛，7～10分為Ⅲ級。疼痛根據(jù)不同級別處理。術后正常飲食，多食新鮮蔬菜瓜果，戒煙酒，戒辛辣刺激飲食。拆除彈力繃帶后叮囑患者馬上穿戴文胸。告知患者術后1個月內(nèi)患肢不提重物，不做劇烈活動［5-6］。

1.3 觀察指標

對比兩組患者術中術后情況，包括手術時間、術中出血量、術中術后疼痛、Ⅱ級-Ⅲ級疼痛發(fā)生率、評價術后血腫形成、皮下瘀斑及滿意度。疼痛應用數(shù)字評分表進行評價，滿意度采用病人滿意度問卷進行評價，滿意度＞90%為滿意［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，所有腫物均完全切除，術后切口均無感染，愈合良好，術后病理提示乳腺纖維腺瘤73例共106處，乳腺纖維囊性乳腺病49例共65處，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤5例共7處，乳腺導管原位癌1例共1處。術后3個月復查，乳房無明顯疤痕，乳房無局部凹陷、變形，血腫均可吸收。兩組患者手術時間、術中術后訴疼痛需要止痛處理例數(shù)、患者的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術中出血量、術后血腫形成、皮下瘀斑低于對照組（P＞0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組患者圍手術期指標及術后滿意度情況比較

3 討論

近年來，隨著中國女性乳腺疾病的逐漸增加，乳腺癌發(fā)病率已占女性惡性腫瘤第一位，近60%的女性患有乳腺良性疾病。病因多為女性體內(nèi)雌孕激素分泌失衡，也可能是乳腺內(nèi)激素質、量異常所導致的。同時伴隨的是乳腺手術的增多，麥默通手術問世后，受到了大多數(shù)女性和乳腺專科醫(yī)師的歡迎和認可［8-9］。

我們查閱文獻資料，國內(nèi)麥默通手術大多為局部麻醉，采用0.5%～1%的利多卡因及少量腎上腺素配置局麻藥，術中反復壓迫止血無效并且B超無法看清術野的情況下需要中轉開放手術行止血治療，給患者及手術者均帶來了極大的困擾［10］。且術后均有不同程度的血腫及皮下瘀斑發(fā)生，部分患者甚至需要切開止血或引流，既給患者帶來痛苦，也不利于創(chuàng)口的恢復。我們查閱文獻資料，膨脹液在乳腺麥默通手術的應用評估，在國內(nèi)外尚無相關報道［11-12］。膨脹液在乳腺癌的皮瓣分離、乳房假體的植入、皮膚擴張器的置入等手術中已廣為應用，麻醉及止血效果良好。運用到麥默通手術中，效果確切，取得了以下經(jīng)驗：（1）條理有規(guī)律的術前準備，管床醫(yī)師陪同術前檢查及耐心細致的術前談話，能極大的舒緩患者術前緊張情緒。術中密切觀察患者病情變化，觀察其面色、呼吸情況，詢問有無不適，過于緊張的患者，要與其交談分散注意力，緩解其緊張情緒；（2）注射局麻藥物時要注意回抽，避免直接進入血管。單側乳房注射局麻藥量最好控制在70～150 ml，不要超過200 ml，量過大，患者脹痛癥狀明顯；（3）術前一天管床醫(yī)生親自領患者至超聲科行乳腺腫物定位，明確病灶數(shù)目、大小、部位、形態(tài)及性質、位于腺體深度、評估腫物周圍的血流信號，用定位筆在表面皮膚做好標識，成竹于胸。術前再次彩超定位，盡快找到腫物位置，縮短手術時間；（4）局麻藥物盡量不要注射在腺體層，影響乳腺腫物的觀察。局部浸潤麻醉過程均在彩超引導下進行，不要將局麻藥物注射入腫物內(nèi)［13-14］。

通過對128例麥默通的手術患者進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)術中采用膨脹液進行局部浸潤麻醉的患者，術中出血量、術后血腫形成、皮下瘀斑低于對照組，綜上所述，麥默通術中采用膨脹液進行局部浸潤麻醉，能極大的減少術中、術后出血的機率，減少病人痛苦，縮短病人恢復時間，術后恢復良好，療效滿意，且藥品配制簡便，不會加重患者經(jīng)濟負擔，具有可研究性，值得進一步推廣運用。