張豪偉

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱外科，河南 平頂山 467000

胸腰椎骨折是指因外力造成機(jī)體胸腰椎骨質(zhì)出現(xiàn)持續(xù)性破壞，一般是由高空墜落、交通事故等高能量損傷所導(dǎo)致，該類患者常伴有壓痛、局部劇烈性疼痛、等臨床癥狀，嚴(yán)重影響其身體健康［1-2］。既往臨床常應(yīng)用傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行治療，雖有一定治療效果，但其對患者椎旁組織的損傷較大且并發(fā)癥多，不利于患者的身體恢復(fù)［3-4］。因此本研究分析經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定對胸腰椎骨折患者疼痛程度及功能的影響。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2019年1月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的76例胸腰椎骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A、B兩組，每組各38例。A組男21例，女17例；年齡24～61歲，平均年齡(48.25±8.12）歲；交通致傷13例，墜落致傷18例，其他7例；骨折AO分型：A1型28例，A2型10例。B組男22例，女16例；年齡26～62歲，平均年齡(49.14±8.62）歲；交通致傷14例，墜落致傷19例，其他5例；骨折AO分型：A1型29例，A2型9例。比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《脊柱外科學(xué)》［5］中胸腰椎骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重凝血功能障礙或精神疾病者；伴有其他腰椎疾病或骨質(zhì)疏松癥；存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者；存在心肝腎肺等功能不全及惡性腫瘤者；拒絕參與研究者。

1.3 方法

兩組內(nèi)固定系統(tǒng)均由上海三友公司提供。A組行開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：對患者適施以全麻后，行俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以機(jī)體傷椎作為中心開長約12 cm的切口，將皮膚逐層切開后使上下椎體和傷椎完全顯露，將螺釘呈內(nèi)傾10°～15°角度從椎弓兩側(cè)處置入，隨后將連接桿擱置并將椎弓根鎖固在連接桿上，適度撐開盡可能恢復(fù)至骨折椎正常高度，復(fù)位完全后行常規(guī)止血與切口縫合。B組行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉、體位均與A組相同，將患者腹部懸空，結(jié)合手法按壓復(fù)位，可使骨折椎體適當(dāng)復(fù)位。于C形臂X線的透視下行金屬標(biāo)準(zhǔn)方格網(wǎng)對骨折椎的上下椎體、椎弓根體表投影進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，于標(biāo)記處作長約1.5 cm的縱行切口，依次將皮膚、皮下和深筋膜切開，從最長肌與多裂肌之間的間隙分離直至關(guān)節(jié)突和橫突處。于C形臂X線的透視下將穿刺針放于機(jī)體椎弓根的投影外緣即右側(cè)2點(diǎn)方向，左側(cè)10點(diǎn)方向處，內(nèi)傾呈10°～15°，穿刺時與終板保持平行，于穿刺針刺入機(jī)體骨質(zhì)內(nèi)約2 cm后行透視于椎弓根投影內(nèi)穿刺針的尖端處未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，且側(cè)位透視后平板與穿刺針平行情況下繼續(xù)穿刺直至機(jī)體椎體后緣前方約1.0 cm處，將內(nèi)芯拔出放入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，將保護(hù)套管和擴(kuò)大管依次放入，取中空攻絲將釘?shù)罃U(kuò)大，此后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將椎弓根螺釘置入椎體內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，透視下確認(rèn)螺釘位置正確后將置棒器和置棒安置，按順序?qū)⒙菝敝萌?，并行撐開器透視下進(jìn)行撐開復(fù)位，完成后將螺帽固定，應(yīng)用可吸收線將傷口縫合。兩組術(shù)后均予適量抗感染治療。兩組均進(jìn)行為期6個月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量及切口長度，術(shù)中出血量用無菌棉條采集行稱重法計(jì)算。（2）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后6個月，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評定，總分：10分，無痛記0分；疼痛較輕且無較大影響記1～3分；疼痛感較強(qiáng)且睡眠受影響，但可承受記4～6分；疼痛劇烈且無法忍受記7～10分。腰椎JOA評分：主觀癥狀（9分），臨床體征（6分），日?；顒邮芟薅龋ˋDL）（14分），JOA總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=［（治療后評分-治療前評分）/29-治療前評分］×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

B組的術(shù)中出血量及切口長度均較A組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

組別A組(n=38)B組(n=38)tP術(shù)中出血量（ml）187.63±10.14 58.15±8.42 60.558 0.000切口長度（mm）115.45±14.12 15.84±12.36 32.722 0.000

2.2 疼痛程度

與A組相比，術(shù)后6個月B組的VAS評分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分對比（） 分

表2 兩組VAS評分對比（） 分

P t組別A組(n=38)B組(n=38)13.433 26.140 0.000 0.000 tP術(shù)前9.14±1.23 9.25±1.42 0.361 0.719術(shù)后6個月5.74±0.96 2.46±0.74 16.681 0.000

2.3 脊髓功能

術(shù)后6個月B組的腰椎JOA評分優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎JOA評分對比（） 分

表3 兩組腰椎JOA評分對比（） 分

組別A組(n=38)B組(n=38)P術(shù)前9.84±2.31 9.75±2.14 0.176 0.861 t 33.750 28.952 0.000 0.000 tP術(shù)后6個月25.84±1.79 21.16±1.15 13.560 0.000

3 討論

胸腰椎骨折是骨科臨床上較常見的一種脊柱骨折類型，加之目前隨著本國建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［6］。椎弓根內(nèi)固定術(shù)是通過螺釘撐開機(jī)體傷椎，并將其固定在上下正常的椎體處，從而使患者傷椎解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，并促進(jìn)其骨折愈合的一種手術(shù)手段。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已取得較為理想的治療效果并因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛少等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，B組的術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后6個月的VAS評分較A組低，腰椎JOA評分優(yōu)于A組，表明應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定對改善胸腰椎骨折患者疼痛程度及功能的效果較好。分析原因在于與開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，在經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療過程中，通過金屬方格進(jìn)行定位并行多椎體同一時間置入螺釘能夠有效避免術(shù)中出現(xiàn)大量攝片情況；在C形臂X線的透視下進(jìn)行手術(shù)操作，有助于術(shù)者對患者傷椎部位進(jìn)行詳細(xì)觀察和對骨折椎的上下椎體及椎弓根體表投影部位進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記，精確傷椎穿刺點(diǎn)，從而便于螺釘準(zhǔn)確置入［9］。術(shù)后疼痛的發(fā)生通常表現(xiàn)為因機(jī)體手術(shù)切口存在損傷而造成的急性損害性疼痛與炎癥疼痛，同時神經(jīng)病理性疼痛等機(jī)制也會致使患者術(shù)后疼痛進(jìn)一步的發(fā)生與發(fā)展，而在本次兩組手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，與開放性手術(shù)相比，在C形臂X線的透視下于機(jī)體最長肌與多裂肌之間的間隙進(jìn)行穿刺針操作，所作的切口較小，進(jìn)而避免了因大面積將附著在機(jī)體脊椎軟組織與肌肉剝離所致的神經(jīng)損傷及術(shù)后疼痛，從而最大程度減少對筋膜及肌纖維的損傷，減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛，縮短患者住院時間；且通過穿刺針將中空結(jié)構(gòu)操作器械及椎弓根螺釘置入能夠防止螺釘在置入椎體后出現(xiàn)再次移位現(xiàn)象，從而獲得較佳的骨折復(fù)位效果［10］。

綜上所述，對胸腰椎骨折患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)可有效減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)良好，值得應(yīng)用推廣。