徐啟紅 霍 韻 陳春利 龔麗莎 王笑梅★

（1.重慶市綦江區(qū)通惠街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 重慶綦江 401420；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科 重慶 400038）

衰弱(Frailty)是描述老年人軀體儲備功能下降和維持內環(huán)境穩(wěn)定的能力減退的一種臨床綜合征。與健康老人相比，衰弱老人應對急性應激（感染、心腦血管事件、精神心理刺激、外傷或者手術）的能力下降，需要長期照護、住院以及死亡的風險顯著增加。因此，在老年人群中識別衰弱狀態(tài)并進行干預可以有效地避免老年人的發(fā)生不良健康事件，具有顯著的臨床意義。

老年衰弱綜合征(Frailty Syndrome)的發(fā)生受到地理氣候環(huán)境、年齡、生活方式、醫(yī)療保健水平等多種因素影響，在不同地區(qū)患病率存在較大差異。我國大陸報道的60歲以上社區(qū)居民衰弱綜合征患病率為2.3-12.7%，西部高于東部，農村高于城市[1]。重慶地區(qū)位于四川平原邊緣的丘陵地帶，冬季陰冷潮濕夏季炎熱，地域特點顯著，社區(qū)居民老年衰弱綜合征的流行病學調查數(shù)據(jù)未見報道。本研究采用基于臨床表型的Fried衰弱評分對重慶市社區(qū)老年人衰弱綜合征的患病率進行調查并分析其影響因素，旨在為重慶本地的全科醫(yī)生干預老年衰弱綜合征的時機和目標人群提供數(shù)據(jù)支持。同時，本研究還首次調查了中醫(yī)體質與老年衰弱之間的關系，為中醫(yī)“治未病”提供數(shù)據(jù)支持。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

研究者在社區(qū)衛(wèi)生中心老年人體檢時招募受試者，受試者對本研究知情同意后簽署知情同意書。研究者在現(xiàn)場進行資料收集，隨訪1年內所有受試者的健康結局（失能、住院或者死亡）。

納入標準：①年齡≥65歲；②具有重慶市綦江區(qū)戶籍的文龍社區(qū)常住居民。

排除標準：①處于各種疾病急性加重期的患者；②患有精神分裂癥及其他嚴重器質性精神疾病并依賴藥物控制者；③已經(jīng)處于失能/半失能狀態(tài)的老年人。

（二）研究方法

（1）基線情況

①一般資料調查問卷：受試者的性別、年齡、體質量指數(shù)（Body mass index,BMI）、受教育年限、婚姻狀況、居住狀況、飲食習慣、吸煙史等。

②慢性共病情況：研究者根據(jù)前期研究結果和文獻報道，對累及10種不同器官系統(tǒng)的常見慢性病進行記錄，分別為高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦卒中后遺癥、帕金森、類風濕性關節(jié)炎、嚴重骨質疏松癥、貧血和惡性腫瘤。

③中醫(yī)體質辨識：按照 2009年頒布的《中醫(yī)體質分類與判定》標準將體質分為9種，即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、血瘀質、痰濕質、濕熱質、氣郁質和特稟質。

④Fried衰弱表型：美國John Hopkins大學Fried LP教授于2001年提出基于臨床表型的衰弱診斷標準，由于操作簡單，敏感性和特異性相對較好，目前在臨床研究中被廣泛使用。Fried評分內容包含：◆1年內不明原因的體重下降>3Kg或者5%；◆疲乏；◆握力下降；◆行走速度下降；◆體力活動降低。滿足5條中的3條或以上為衰弱。具有1條或者2條的為衰弱前期，不滿足的為健康。

（2）1年內隨訪

①失能：受試者出現(xiàn)日常生活能力下降，需要照護者部分或者完全協(xié)助的狀態(tài)。

②住院：受試者在納入觀察后的1年內發(fā)生的3天以上的非計劃入院。

③死亡：受試者在納入觀察后的1年內由于各種原因死亡。

④失訪：研究者無法聯(lián)系受試者，或者受試者拒絕接受隨訪。

（3）資料收集

研究者自制一般資料調查問卷和慢性共病調查問卷，在現(xiàn)場詢問和體格檢查后填寫。中醫(yī)體質辨識由研究者和社區(qū)全科醫(yī)師、中醫(yī)師一起在對患者體格檢查和詢問病史后初步判定。Fried 衰弱表型檢查由研究者輔助研究對象完成并判定。

（4）統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，多組間比較單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用數(shù)據(jù)加權后χ2 檢驗。以p<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）在2018年9月至2019年3月，共招募602名65歲以上的老年人納入本研究，根據(jù)Fried衰弱評分診斷為衰弱19名（3.2%），衰弱前期72名（12.0%），健康511名（81.9%）。不同衰弱程度老年人的年齡、婚姻狀況、居住情況比較，差異具有統(tǒng)計學意義（p<0.05）（表1）。

（二）不同衰弱程度老年人的糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦卒中、嚴重骨質疏松癥和貧血的患病率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（p<0.05）（表2）。

表1 不同衰弱程度老年人的人口學資料比較Table 1 Comparison of Clinical Characteristics in Different Groups

表2 不同衰弱程度老年人的慢性共病情況比較Table 2 Comparison of Chronic Comorbidity in Different Groups

（三）中醫(yī)體質辨識結果顯示，不同衰弱程度老年人平和質和陽虛質比較，差異具有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。

表3 不同衰弱程度老年人的中醫(yī)體質辨識結果比較Table 3 Comparison of traditimal Chinese medicine constitution identification in

陽虛質，n，% 9,47.4% 2 7 ，37.5% 105，20.5% <0.001陰虛質，n，% 2，10.5% 5，6.9% 20，3.9% 0.265血瘀質，n，% 0 1，1.4% 5，1.0% 0.858痰濕質，n，% 1，5.3% 5，6.9% 42，8.2% 0.845濕熱質，n，% 0 2，2.8% 7，1.4% 0.563氣郁質，n，% 0 1，1.4% 1，0.2% 0.249特稟質，n，% 0，0 1，1.4% 2，0.4% 0.505

（四）1年隨訪時間內，3名健康健康受試者搬離本社區(qū)后無法聯(lián)系導致失訪，失訪比例為0.6%。不同衰弱程度老年人失能和住院的比例比較，差異存在統(tǒng)計學意義（p<0.05）。

表4 不同衰弱程度老年人的1年內健康結局比較 Table 4 Comparison of Healthy Outcomes in different frailty within One Year

三、討論

本研究共納入602名社區(qū)老年人，采用Fried表型評分得出衰弱患病率3.2%，衰弱前期患病率12%，與國內同類型研究相比處于較低水平[1]。我們分析認為有以下原因：①由于我們的研究是為社區(qū)全科醫(yī)師干預衰弱病人提供時機和措施選擇的臨床依據(jù)，所以納入的是自行到社區(qū)衛(wèi)生中心進行健康體檢的本社區(qū)戶籍的老年人，排除了認知障礙、已經(jīng)失能或者半失能、行動不便、年度內已經(jīng)住院體檢、或者居住在養(yǎng)老機構或者社區(qū)以外的子女家中的老人，而這部分老年人的健康水平可能會比納入研究的老年人更差一些。②由于重慶地區(qū)老年人的身材相對矮小、BMI偏低，部分受試者報告有體重下降，但達不到Fried表型評分中體重下降>3Kg或者5%的診斷標準，有可能導致假陰性的結果。

由于老年人從衰弱前期進展為衰弱的風險極大，我們的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民處于老年衰弱前期的平均年齡為78.6±6.6歲，中位年齡75.1歲，提示75歲及以上老年人是在社區(qū)開展篩查和采取預防措施的目標人群。

國外研究認為獨居老人發(fā)生衰弱的風險更大，但國內研究顯示獨居對衰弱沒有影響甚至相反[2-3]，其原因與家庭觀念和結構的差異有關。本研究中獨自居住的老年人比例極低（4.1%）且均為非衰弱的健康老人，而衰弱或者衰弱前期的老人更多與子女同住。我們認為這可能是衰弱的結果而不是原因，衰弱以及衰弱前期的老人需要經(jīng)常就醫(yī)或者更多的照護，因此成年子女選擇與與老年人同住以方便照顧。與國內外研究結果一致，本研究顯示衰弱或者衰弱前期的老人喪偶獨身的比例明顯高于健康老人。

相關研究顯示有吸煙史的老年人罹患衰弱的幾率更大，但是本研究未發(fā)現(xiàn)不同衰弱程度老年人的吸煙情況存在明顯差異。由于社會文化習俗的原因，重慶地區(qū)65歲以上的老年男性有吸煙史的比例很高，而老年女性幾乎都不吸煙，但多數(shù)存在長期吸二手煙的情況。近年來隨著戒煙宣教的加強，一旦老年男性出現(xiàn)健康水平下降，配偶和子女往往會極力勸導戒煙，所以衰弱和衰弱前期的老年男性的目前吸煙率較低，戒煙是衰弱的結果而不是原因。

我們發(fā)現(xiàn)不同衰弱程度老年人的糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦卒中、嚴重骨質疏松癥和貧血的患病率比較具有統(tǒng)計學差異。高血壓病、冠心病和惡性腫瘤的患病率也存在差異，只是未達到統(tǒng)計學意義，可能跟我們的樣本量較小，衰弱和衰弱前期老人的比例較低有關。

我們的研究首次對不同衰弱程度老年人的中醫(yī)體質辨析情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)陽虛質在衰弱和衰弱前期的老年人的比例明顯高于健康老年人。福建醫(yī)科大學衡先培在《中醫(yī)內科臨床診療指南.老年衰弱》的中指出的老年衰弱以虛損癥為主要表現(xiàn)，包括腎精虧虛、氣血虧虛、脾腎陽虛、脾虛痰濕和五臟虛弱證[4]。陽虛質是平素身體陽氣不足，以畏寒、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征的體質類型。在中國一般人群的中醫(yī)體質流行病學調查中居于偏頗體質的第3位[5]。陽虛質由于陰相對偏盛，機體溫煦功能不足，易感受寒邪，患病多表現(xiàn)為寒證，不耐冬。重慶地區(qū)冬季陰冷潮濕，溫補脾腎的中醫(yī)藥以及食療方法可能有助于幫助老年人順利度過冬季，防止發(fā)生衰弱,發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的作用[6]。

不同程度衰弱老年人在1年隨訪時間內失能和住院比例存在具有統(tǒng)計學意義的差異，提示Fried 衰弱表型檢查篩查出的衰弱和衰弱前期具有臨床實際價值，能夠對不良健康結局起到預警作用。與國內外研究不同[7]，我們未發(fā)現(xiàn)不同衰弱程度的老年人1年內死亡率存在統(tǒng)計學差異，我們認為死亡是非常復雜的健康事件，除了患者的基礎身體條件以外，客觀環(huán)境、心理狀態(tài)和偶發(fā)意外等因素也發(fā)揮重要影響，共同決定是否出現(xiàn)臨床死亡。由于我們的樣本量較少，隨訪時間僅1年，衰弱對健康結局影響在眾多因素中不足以體現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

四、結論

社區(qū)全科醫(yī)師科可使用Fried 衰弱評分作為衰弱篩查工具，對于75歲及以上、喪偶、陽虛體質、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦卒中、嚴重骨質疏松癥和貧血患者需要多加重視，指導老年衰弱患者及其家屬正確認識該疾病，通過營養(yǎng)、鍛煉、良好的慢病管理等措施防止失能和住院等不良事件的發(fā)生。

我們的研究在重慶主城周邊的居民社區(qū)開展，受試者以重慶本地世居老年人為主，研究結果能夠代表重慶地區(qū)老年衰弱綜合征的現(xiàn)狀并指導臨床防治工作，具有較強的地區(qū)性和實踐性。