尚美娟

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

結(jié)腸腫瘤患者免疫功能受多種生理機(jī)制影響常低于健康人群，而手術(shù)、麻醉等干預(yù)則進(jìn)一步抑制患者免疫功能，加重應(yīng)激反應(yīng)。研究顯示，手術(shù)、麻醉及疼痛刺激可促進(jìn)結(jié)腸腫瘤患者內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放，抑制T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，提高自身腫瘤細(xì)胞生存率，促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移，影響患者生存周期[1]。目前，結(jié)腸癌患者術(shù)后常采用芬太尼、舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物實(shí)施自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，而羥考酮作為一種新型強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)兼具μ和κ受體雙重激動(dòng)功效，鎮(zhèn)痛效果更好，但其對(duì)結(jié)腸腫瘤患者免疫功能的影響尚少見(jiàn)臨床研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年6月～2018年7月鄭州市第一人民醫(yī)院住院的擇期腹腔鏡結(jié)腸癌根治患者157例，納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)18.5～25.0 kg/m2；年齡不超過(guò)60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病者；近期糖皮質(zhì)激素及非甾體藥物服用者；心、肺等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；代謝性疾病者；術(shù)中嚴(yán)重出血者(>1 000 mL)；精神異常或不能正常溝通者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最后共120例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同將120例擇期腹腔鏡結(jié)腸癌根治患者分為A組、B組和C組各40例。A組患者男23例，女17例，平均年齡(51.5±4.3)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(22.3±2.3)kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間(242.5±12.2) min；B組患者男21例，女19例，平均年齡(49.2±5.4)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(22.7±2.0) kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間(242.1±10.4) min；B組患者男25例，女15例，平均年齡(51.5±2.5)歲，體質(zhì)指數(shù)(22.0±1.7) kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間(251.2±15.7) min。患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，患者及家屬對(duì)研究表示知情并同意簽署知情文件。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食水，送入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)(德國(guó)inomed-C2多功能監(jiān)測(cè)儀)生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度及心電圖，并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。三組患者均雙腔支氣管導(dǎo)管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.3 mg/kg依托咪酯+0.4 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨，設(shè)置呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg之間，VT 6～8 mL/kg，呼吸次數(shù)15次/min。術(shù)中麻醉維持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，維持NT指數(shù)D2-E1，術(shù)中維持體溫在36～37℃之間。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，A組羥考酮2 mg/kg+3 mg托烷司瓊，B組：舒芬太尼0.002 mg/kg+3 mg托烷司瓊，C組芬太尼0.02 mg/kg+3 mg托烷司瓊，三組均200 mL生理鹽水稀釋，注射速率2 mL/h，單次劑量2 mL，泵注時(shí)間24 h，術(shù)后維持VAS疼痛評(píng)分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后即時(shí)(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)時(shí)采集患者靜脈血，送檢驗(yàn)科后通過(guò)Epics XL Ⅱ流式細(xì)胞儀分析術(shù)全血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后T1、T2、T3，A 組患者CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平高于其余兩組，術(shù)后T1，C組 CD8+T細(xì)胞水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后T2、T3、T4，A組患者NK細(xì)胞水平高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)點(diǎn)CD4+ T細(xì)胞、CD8+ T細(xì)胞、NK細(xì)胞

3 討論

目前，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)腫瘤患者術(shù)后生存期的影響是重要的臨床課題，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可以緩解疼痛，同時(shí)減輕對(duì)患者免疫功能的影響，降低腫瘤轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥包括芬太尼和舒芬太尼，其作為一種嗎啡類分子同結(jié)構(gòu)體可以有效促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞毒性，提高外周血淋巴細(xì)胞數(shù)[2]。而在其他研究中則發(fā)現(xiàn)其對(duì)自然殺傷細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞具有抑制作用，如邢玉英等[3]發(fā)現(xiàn)舒芬太尼對(duì)人臍血樹(shù)突狀細(xì)胞具有抑制效果。羥考酮是一種具有雙受體激動(dòng)效果的半合成蒂巴因衍生物，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果一般應(yīng)用于中重度疼痛治療。研究顯示，羥考酮能顯著抑制外周血單核細(xì)胞中IL-6生成、釋放。雖然部分研究揭示了鎮(zhèn)痛藥物對(duì)免疫功能的抑制作用，但腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳也影響體內(nèi)免疫功能。因此，臨床上需要合理選擇鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)腫瘤患者。T細(xì)胞主要包括CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，具有特異性殺傷作用，NK細(xì)胞是體內(nèi)主要的抗腫瘤細(xì)胞，T細(xì)胞和NK細(xì)胞對(duì)結(jié)腸癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用已經(jīng)得到證實(shí)，因此，選取T細(xì)胞和NK細(xì)胞觀察不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)結(jié)腸癌患者免疫功能的影響[4]。研究結(jié)果顯示，芬太尼、舒芬太尼和氫考酮可以不同程度抑制結(jié)腸癌患者免疫功能[1，3]。3組患者術(shù)后24 h后免疫功能均得到恢復(fù)，而羥考酮在PCIA鎮(zhèn)痛時(shí)間內(nèi)對(duì)CD8+的抑制作用最小，提示相較于芬太尼和舒芬太尼，氫考酮可能更適合腫瘤患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。