王志謙，滕 偉，王建民，何兆輝，馬 光

(河南大學第一附屬醫(yī)院,河南 開封 475000)

隨著影像學檢查在占位性病變診斷中的廣泛應用及各系統(tǒng)疾病介入治療的開展，造影劑的使用概率增多，即使碘造影劑的安全性不斷提高但仍存在一定的腎毒性，在多種因素聯(lián)合作用下引起患者腎功能損傷，造影劑腎病(CIN)成為醫(yī)源性腎功能衰竭的主要原因。CIN顧名思義指因使用造影劑后引起的腎功能急劇下降，快速注入人體內的造影劑難以代謝，原形狀態(tài)下腎小管難以吸收，直接經腎小球濾過，藥物濃度在腎內短時間增高，造成腎損害甚至衰竭。造影劑臨床應用范圍較廣，相較于其他系統(tǒng)疾病而言心臟造影后并發(fā)的CIN發(fā)生率高于非心臟造影，同時患者年齡可作為該項并發(fā)癥的獨立預測因子，因此對于計劃行PCI治療的老年冠心病患者應積極防控CIN的發(fā)生，以提高預后及術后生活質量[1，2]。有研究報道他汀類藥物對CIN的發(fā)生有預防作用，但關于單次大劑量服用他汀類藥物的臨床研究較少[3]。本文旨在探討單次大劑量應用瑞舒伐他汀對于老年冠心病患者PCI術后CIN預防的可行性與安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2020年2月河南大學第一附屬醫(yī)院收治的90例冠心病患者為研究對象，以計算機隨機化原則分為觀察組(45例)、對照組(45例)。研究對象納入標準如下：年齡≥60歲；滿足PCI手術指征；肝腎功能正常；近期內未服用或常規(guī)應用他汀類藥物。排除標準：對試驗用藥不耐受或過敏者；急性感染、慢性感染；合并糖尿病、惡性腫瘤；血糖急性升高；嚴重心功能不全；近期內應用造影劑者。觀察組中男25例，女20例；平均年齡(68.4±3.7)歲；體質量指數(shù)(BMI)19.4～27.4(23.5±2.0) Kg/m2。對照組中男28例，女17例，平均年齡(67.9±3.1)歲；BMI19.6～28.0(25.1±2.3) Kg/m2。兩組基礎資料具有同質性，可用于研究。

1.2 方法

兩組患者確定行PCI后均接受術前標準治療，包括晚睡前瑞舒伐他汀5 mg口服，對照組圍手術期遵循以上服藥方案。觀察組常規(guī)口服瑞舒伐他汀至術前24 h，并于術前12 h予以20 mg瑞舒伐他汀一次性口服。手術當日兩組患者均接受等量的水化治療，應用同品種造影劑，根據患者體重合理決定造影劑用量。隨訪時間均為術后15 d。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后24 h、術后48 h采集患者靜脈血進行實驗室檢查，檢測項目為腎功能相關指標及心功能相關指標，前者包括血清肌酐、腎小球濾過率(eGFR)及天冬氨酸轉移酶(AST)，后者包括血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。統(tǒng)計CIN例數(shù)及用藥相關不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組腎功能相關指標比較(見表1)

表1 兩組腎功能相關指標比較

2.2 兩組心功能相關指標的比較(見表2)

表2 兩組心功能相關指標比較

2.3 兩組CIN發(fā)病率及不良反應發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組CIN發(fā)病率及不良反應發(fā)生情況比較 例

3 討論

PCI是冠心病的主要治療手段之一，因其創(chuàng)傷小、風險低、手術時間短、預后良好且并發(fā)癥少等優(yōu)點被普遍應用，尤其是老年冠心病患者，在已知CIN發(fā)生風險的情況下積極預防成為心血管科必須采取的措施，但臨床并無確切的可降低CIN藥物，依據疾病發(fā)生特點及藥物性質，在2007年的《造影劑腎病的中國專家共識》中認為可從血管擴張劑、細胞保護因子及腎的介質拮抗劑三個方面出發(fā)對干預藥物進行研究，并認為可控制CIN發(fā)生風險陽性結果方法之一為應用他汀類藥物[4，5]。老年冠心病患者因年齡及疾病原因均可出現(xiàn)血管彈性降低、僵硬度增加，血管內皮破壞、內皮細胞功能下降，多能干細胞對血管的修復能力下降，機體對腎臟的修復能力減弱，同時腎臟代謝能力降低，而他汀類藥物作為羥基戊二酰輔酶A抑制劑利于內皮細胞中一氧化氮的合成，促進血管舒張-收縮因子的穩(wěn)定，提高血管內皮對于擴血管介質的反應，改善內皮細胞功能、降低細胞的氧化應激、維持血管彈性，保證腎臟血氧供應，提高腎臟在代謝造影劑過程中的順應性，降低CIN風險[2，3]。瑞舒伐他汀是近年來新上市的他汀類藥物，起效快且降低血脂作用更加明顯，不良反應少，絕大部分經肝臟轉化代謝，不增加腎臟負擔，對輕中度腎功能不全患者仍可適用，本文兩組老年冠心病患者在實施PCI后均出現(xiàn)不同程度腎功能下降，證明了造影劑對于腎臟的損害；雖然兩組術后AST變化幅度基本一致，但觀察組術后24 h及48 h血清肌酐低于對照組、eGFR高于對照組，表明單次負荷劑量口服瑞舒伐他汀能快速形成有效的血藥濃度，通過改善腎臟血管條件起到避免腎臟灌注不足、保護腎臟的目的。表3中CIN發(fā)病率的對比結果同樣證明了單次大劑量用藥的可行性。

本研究進行了藥物對于心功能影響的研究，PCI對心肌是存在損傷的，應用心肌損傷生物學標志物對心肌情況進行監(jiān)測，cTnI及CK-MB結果顯示兩組患者手術后均發(fā)生不同程度心肌損傷，但觀察組損傷程度弱于對照組，表明術前一次性負荷劑量口服瑞舒伐他汀能防止術后心肌缺血、再灌注損傷。在用藥安全性分析中，兩組患者不良反應輕微且持續(xù)時間較短，繼續(xù)觀察后自我緩解。

綜上所述，老年冠心病患者在PCI術前單次應用大劑量瑞舒伐他汀對于術后CIN的預防是安全有效性的，能降低CIN發(fā)生率，同時可減輕手術心肌損傷，可依據患者個體情況酌情推廣應用。