峗怡 左云強(qiáng)

重慶某貧困縣是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)務(wù)院扶貧辦（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函[2018]879號(hào)文）通報(bào)表?yè)P(yáng)的全國(guó)健康扶貧工作突出的45個(gè)貧困縣之一。為降低貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，除了落實(shí)國(guó)家健康扶貧工程的基本要求，在落實(shí)貧困人口多重醫(yī)療保障政策的基礎(chǔ)上[1]，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧與可持續(xù)發(fā)展[2]，該縣自籌?？?，建立并實(shí)施“居家康復(fù)治療救助”政策。

1 研究背景及問(wèn)題

針對(duì)貧困人口的健康扶貧工程主要是通過(guò)醫(yī)療系統(tǒng)遞送，基于醫(yī)療系統(tǒng)固有的重治療、輕預(yù)防和康復(fù)的特點(diǎn)。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議雙向轉(zhuǎn)診來(lái)進(jìn)行就診人群分流，但運(yùn)行不暢[3-4]?？祻?fù)一般是放在住院治療之后，患者在家附近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)慢性病的監(jiān)控?？祻?fù)得當(dāng)，可以控制重返大病而致貧，也是比較經(jīng)濟(jì)有效的方式。但是，現(xiàn)有貧困人口的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)救助主要是集中在住院服務(wù)治療的各種渠道報(bào)銷和補(bǔ)貼，圍繞多重保障降低大病住院費(fèi)用的自付比問(wèn)題[5-6]。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)經(jīng)常討論的居家康復(fù)政策不同，很多文獻(xiàn)[7-8]提及的居家康復(fù)主要是各類患者在家或者在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，而重慶某貧困縣實(shí)施的居家康復(fù)救助政策主要是對(duì)患病貧困人口實(shí)施長(zhǎng)期藥品費(fèi)用救濟(jì),包括行動(dòng)不便、喪失勞動(dòng)力或自理能力，不便或者不適宜長(zhǎng)期住院的重疾患者，他們因病喪失勞動(dòng)力，屬深度貧困患者，無(wú)法自力更生，應(yīng)是政府健康扶貧的優(yōu)先對(duì)象。很少有文獻(xiàn)探討大病住院后貧困戶在家的康復(fù)維持問(wèn)題，以及貧困人口相關(guān)的慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)如何解決。

我們利用2017年9月至2019年3月駐扎該縣某鎮(zhèn)扶貧工作的機(jī)會(huì)，對(duì)該鎮(zhèn)的“居家康復(fù)治療救助”政策實(shí)施對(duì)象展開(kāi)深入調(diào)研，該鎮(zhèn)調(diào)研材料獲取主要通過(guò)于參與觀察和便利訪談，內(nèi)部文稿與工作數(shù)據(jù)等。調(diào)研旨在發(fā)現(xiàn)地方政府創(chuàng)新健康扶貧政策執(zhí)行的普遍性問(wèn)題，并提出優(yōu)化建議。

2 重慶某貧困縣居家康復(fù)治療救助政策實(shí)施情況

重慶某貧困縣為國(guó)家級(jí)貧困縣在2017年通過(guò)省級(jí)脫貧驗(yàn)收，但還有待國(guó)家驗(yàn)收?？傮w呈現(xiàn)出貧困人口多、貧困發(fā)生率高的特征，2017年該縣因病致貧人口占比達(dá)35.8%[9]。該縣位于山區(qū)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較遠(yuǎn)。

自2016年9月，該縣實(shí)施居家康復(fù)治療救助政策，居家康復(fù)救助是指對(duì)家庭特別困難、常年需門診服藥、不能享受醫(yī)保報(bào)銷的貧困患者，“一對(duì)一”落實(shí)治療方案，由醫(yī)療人員定期開(kāi)展健康指導(dǎo)，并給予每月100元～500元的定額救助到人。針對(duì)家庭特別困難、喪失勞動(dòng)能力或生活自理能力、不方便住院或不宜長(zhǎng)期住院、常年需門診服藥的如糖尿病、腦溢血后遺癥等17種重大疾病患者。具體包括兩種方式，一是簽約家庭醫(yī)生，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的部分醫(yī)生以及醫(yī)療資源與貧困人群進(jìn)行簽約，同時(shí)將該片區(qū)域的簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式張貼在簽約貧困人群的家里，由家庭醫(yī)生定期或不定期上門服務(wù)，采取直接送藥的方式（藥品-患者）；二是提供藥品救助或者限額費(fèi)用救助（藥品-患者先行墊付-憑票據(jù)報(bào)銷），每月為其提供藥品費(fèi)補(bǔ)貼，按實(shí)際發(fā)生的藥費(fèi)封項(xiàng)報(bào)銷，超支不報(bào)，節(jié)約不補(bǔ)，具體分為3個(gè)等次:A類(401元～500元)、B類(201元～400元), C類(100元～200元)。2017年該縣居家康復(fù)救助金額累計(jì)發(fā)放988.5萬(wàn)元，受益人口達(dá)3 420人[10]。據(jù)所獲得的2018年1月至2019年3月期間該縣康復(fù)治療救助的內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，該縣享受該項(xiàng)政策的報(bào)銷金額和人數(shù)見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

因?yàn)轭净即蟛?duì)人的健康損失是不可逆的過(guò)程，這部分貧困人口處于長(zhǎng)期服藥階段，隨著時(shí)間推移，有新增享受政策的人口，也有些人一段時(shí)間后死亡（如癌癥），數(shù)據(jù)顯示，享受政策的總?cè)藬?shù)呈現(xiàn)逐月增加的情況，相較于2018年1月，15個(gè)月政策享受的人數(shù)增長(zhǎng)為43.5%，報(bào)銷金額有升有降，最高的月份達(dá)到145萬(wàn)（2018年12月），相較于最低的95萬(wàn)（2018年2月），增加了52%，而2018年全年報(bào)銷金額為1515萬(wàn)，比2017年全年988.5萬(wàn)元增加了53.3%。對(duì)政策報(bào)銷金額分布來(lái)看，因?yàn)閷?shí)報(bào)實(shí)銷，超額不補(bǔ)，基本上很多人每月藥品費(fèi)用金額都是控制在所劃分報(bào)銷檔次里面，部分人并非每個(gè)月都報(bào)銷，有時(shí)會(huì)間隔幾個(gè)月報(bào)銷（也可能是病情加重直接住院）。享受政策人數(shù)5 853人，其中A類(401元～500元)1 443人（24.7%）、B類(201元～400元)2 859人（48.9%）, C類(100元～200元)1 550人（26.5%），B類補(bǔ)貼人數(shù)接近一半。按月人均報(bào)銷金額呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，人均從292元下降到240元。總體來(lái)看，實(shí)現(xiàn)了地方專項(xiàng)政策基金使用的總額控制。

圖1 重慶某貧困縣按月享受政策的人數(shù)

圖2 重慶某貧困縣享受政策的貧困人口人均報(bào)銷金額

圖3 重慶某貧困縣享受政策貧困人口按月報(bào)銷金額

3 居家康復(fù)治療救助政策執(zhí)行存在的普遍問(wèn)題

選擇重慶某貧困縣某鎮(zhèn)的居家康復(fù)救助數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)案深度調(diào)研。通過(guò)該鎮(zhèn)公安派出所、城鎮(zhèn)辦和國(guó)家扶貧系統(tǒng)，該鎮(zhèn)位于重慶某貧困縣東北部，為“兩山夾一河”的地形地貌特征，境內(nèi)落差達(dá)1 100余米，交通較為不便。有11個(gè)村（社區(qū)），戶籍人口11 000余戶36 000余人，常住人口3 500余戶12 000余人，有貧困戶1 500余戶5 000余人，貧困率高達(dá)13.9%，其中因病致貧占比為36.2%，屬于典型的山區(qū)貧困地區(qū)，對(duì)于居家康復(fù)有著較為強(qiáng)烈的需求。

通過(guò)駐村工作隊(duì)和醫(yī)院大數(shù)據(jù)比對(duì)等進(jìn)行摸排，該鎮(zhèn)2017年共有108人享受居家康復(fù)治療救助，全年累計(jì)682人次享受居家康復(fù)治療救助，目錄范圍內(nèi)總花費(fèi)為131 301.74元，報(bào)銷（含贈(zèng)藥）金額為130 171.13元，其中絕大部分為藥物救助，報(bào)銷比為99.16%。該鎮(zhèn)在居家康復(fù)方面的開(kāi)支總體在2017年上半年逐月增加，享受人次逐月增加，與政策推行滯后性有關(guān)，民眾有個(gè)知曉和申請(qǐng)過(guò)程。其中夏季（6月～8月）開(kāi)支略高，可能與酷暑天氣有關(guān)。對(duì)該鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，居家康復(fù)針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)象較為精準(zhǔn)，總體報(bào)銷比例高，政策享受人口相對(duì)穩(wěn)定，盡管由最初的13人增加到93人，之后回落在70多人左右。進(jìn)行政策享受人口比對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，基本有2/3的貧困患者每月均有救助記錄，平均而言，人均享受6.3次/年。

通過(guò)對(duì)該鎮(zhèn)實(shí)地觀察和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，主要有4個(gè)方面的問(wèn)題。一是出現(xiàn)有報(bào)銷不規(guī)范的情況。在該鎮(zhèn)衛(wèi)生院核對(duì)所報(bào)銷的藥物清單發(fā)現(xiàn)，部分居家康復(fù)治療救助享受者將每月無(wú)法報(bào)銷掉的額度用于家人的醫(yī)藥開(kāi)支，比如某腦溢血后遺癥患者S享受C類(100元～200元)政策，報(bào)銷了諸如感冒藥、止瀉藥等與腦溢血后遺癥無(wú)關(guān)的藥物。訪談了解到，在政策實(shí)施前期，因?yàn)閷徍瞬粐?yán)，此種情況在重慶某貧困各鄉(xiāng)鎮(zhèn)曾有出現(xiàn)。二是藥效、藥品報(bào)銷方式與政策享受者的預(yù)期有差距。在走訪中發(fā)現(xiàn)，部分政策享受者表示政府送來(lái)的藥物療效不佳，比如提到“政府的藥物不要錢就是不管用”。因此，政策享受者偏向第二種方式，即先自行購(gòu)藥后申請(qǐng)現(xiàn)金報(bào)銷的方式。隨著精準(zhǔn)扶貧推進(jìn)，地方政府發(fā)現(xiàn)前期審核票據(jù)不嚴(yán)格等問(wèn)題，加強(qiáng)了對(duì)現(xiàn)金報(bào)銷方式的控制，建議患者采取政府直接送藥的方式，政策享受患者的補(bǔ)貼方式自由度有所下降，滿意度下降。三是送藥頻次下降的問(wèn)題。部分患者反映，簽約醫(yī)生有多重扶貧任務(wù)，前往居家康復(fù)患者家中送醫(yī)送藥次數(shù)相對(duì)減少，需要患者前往村衛(wèi)生室領(lǐng)取。四是按月審核缺乏彈性調(diào)整。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，存在部分患者的月醫(yī)藥開(kāi)支波動(dòng)較大，反而報(bào)銷不足的問(wèn)題。比如對(duì)屬于C類(100元～200元)的支氣管炎患者W的訪談提到，冬季較冷（其家位于海拔1 100米的山上），支氣管炎的醫(yī)藥開(kāi)支主要在冬季，出現(xiàn)夏季每月額度用不完，冬季不夠用的情況，而秋冬超出的額度無(wú)法報(bào)銷。

從政策實(shí)施方而言，政策執(zhí)行監(jiān)管前松后緊，相關(guān)經(jīng)費(fèi)主要是地方籌集，財(cái)政可持續(xù)性有待觀察。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院和醫(yī)生的執(zhí)行積極性不夠高，基層醫(yī)生是健康扶貧工程的一線人員，有多重扶貧任務(wù)在身，居家康復(fù)治療救助政策執(zhí)行并無(wú)激勵(lì)措施。

4 建立以人為本的貧困人口居家康復(fù)治療救助建議

重慶某貧困縣居家康復(fù)治療救助緩解了貧困人口因大病導(dǎo)致的長(zhǎng)期藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了大醫(yī)院（包括衛(wèi)生院）的應(yīng)診壓力，從預(yù)防康復(fù)角度而言，能花更少錢獲得更大衛(wèi)生效果。結(jié)合調(diào)研發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)對(duì)居家康復(fù)治療救助政策執(zhí)行進(jìn)一步精準(zhǔn)設(shè)計(jì)。一是建議現(xiàn)金救助和藥物救助并重，形成互補(bǔ)。在現(xiàn)金救助方面，嚴(yán)格把控報(bào)賬程序，對(duì)居家康復(fù)患者病種藥物范圍內(nèi)的進(jìn)行核實(shí)報(bào)銷，杜絕濫用政策。在藥物救助方面，對(duì)于患者反映有效或者低效、無(wú)效的藥物進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)性價(jià)比高的藥物清單。二是對(duì)家庭簽約醫(yī)生進(jìn)行考核和工作激勵(lì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)方執(zhí)行的積極性。三是允許政策執(zhí)行的合理彈性。對(duì)于某些特殊病種，允許根據(jù)患者實(shí)際，實(shí)行結(jié)余儲(chǔ)存制度，允許其由本月余額調(diào)補(bǔ)超支月份。四是通過(guò)多方協(xié)同建立監(jiān)控機(jī)制，對(duì)居家康復(fù)政策進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。