陳小林 馮珊珊 何鏡清

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，提出了大力發(fā)展基層醫(yī)療的要求，基層醫(yī)務(wù)人員作為衛(wèi)生服務(wù)體系的中堅力量，擔(dān)負(fù)著重任。然而，我國人口眾多，基層醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，長期處于工作緊張、疲勞狀態(tài)，其倦怠情況非常嚴(yán)重。由于工作倦怠會損害個體健康，并且使個人消極應(yīng)對工作，嚴(yán)重影響組織的運行和績效；因此，研究醫(yī)務(wù)人員倦怠的形成及其預(yù)測變量，探究相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要意義。已有醫(yī)務(wù)人員工作倦怠的研究主要沿襲兩條路徑展開。一，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機構(gòu)的一員，其倦怠情況受到組織環(huán)境的影響，同時倦怠也嚴(yán)重影響組織的運作[1-3]。根據(jù)這一思路，研究者從組織的層面探究醫(yī)療機構(gòu)對工作倦怠的調(diào)節(jié)與干預(yù)，如組織支持、JD-R理論的運用可以減少離職等造成的人力資源的流失。二，醫(yī)務(wù)人員的倦怠受個體心理調(diào)節(jié)和個體特質(zhì)的影響，也嚴(yán)重影響個人生活質(zhì)量與身心健康[4-6]。根據(jù)這一思路，有研究從個人層面研究人格特質(zhì)、自我效能與倦怠的關(guān)系，及倦怠對抑郁、焦慮的預(yù)測等。遺憾的是，大多數(shù)研究在探究工作倦怠前因后果時，都未能研究疲勞與倦怠間的關(guān)系，已有疲勞的文章也大多偏向研究護理人員的同情疲勞。而早有研究[7]表明，疲勞是倦怠的早期預(yù)警，對疲勞進行相應(yīng)的干預(yù)與調(diào)節(jié)，可以阻止倦怠的形成。但是，疲勞可以多大程度地預(yù)測倦怠，阻止疲勞向倦怠轉(zhuǎn)換的調(diào)節(jié)機制是怎樣的，國內(nèi)外并沒有這方面相關(guān)的研究。工作滿意度是個體在組織內(nèi)進行工作的過程中對工作本身及工作相關(guān)方面有良好感受的心理狀態(tài)[8]，基層醫(yī)務(wù)人員在工作中感知疲勞，會對工作產(chǎn)生消極情緒，疲勞產(chǎn)生后，低的工作滿意度會使煩躁情緒加劇，更加缺乏工作動力，被動地應(yīng)付工作，加速倦怠的形成；而高工作滿意度則能緩解不良情緒，有效減少疲勞向倦怠的轉(zhuǎn)化。本研究擬探究疲勞與倦怠的關(guān)系及工作滿意度在其中的調(diào)節(jié)機制，旨在為基層醫(yī)務(wù)人員的倦怠干預(yù)提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

基層醫(yī)療機構(gòu)是指城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，基層醫(yī)務(wù)工作者指在基層醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員。本研究以廣東省基層醫(yī)務(wù)人員為研究對象，于2015年6月～8月采用多階段分層抽樣方法，選取廣州市、江門市、惠州市、潮州市4個地區(qū)作為樣本地區(qū)。每個城市抽取5 個社區(qū)，5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和 10個村衛(wèi)生室，每個機構(gòu)15名以下的調(diào)查全部醫(yī)務(wù)人員，15名以上的調(diào)查15名醫(yī)務(wù)人員，共計調(diào)查662名，實際回收有效問卷533份。

1.2 方法

調(diào)查問卷共包括兩部分，第一部分為調(diào)查對象的基本情況，包括性別、年齡、工齡、婚姻、受教育程度等。第二部分為量表部分，包括疲勞與滿意度2個單項量表與1個工作倦怠多項量表，3個量表均為自評量表，均采用國內(nèi)外被廣泛認(rèn)可的成熟量表，具有良好的內(nèi)容效度。

疲勞量表：采用van Hooff等2007編制的單項疲勞量表，題目為“你感覺自己的疲勞程度如何”。問卷采用Likert 5 點計分，1代表“很輕松”，5代表“很勞累”，由被調(diào)查者自行評分。van Hooff的研究表明，該單項量表在測量疲勞程度上具有與多項量表相當(dāng)?shù)淖饔肹9]。

滿意度量表：采用Mark于2002 編制的單項滿意度量表[10],問題為“你的總體滿意程度如何”。問卷采用Likert 7 點計分，1表示非常不滿意，7表示非常滿意，由被調(diào)查者自行評分。有研究[10-11]指出，單項滿意度量表在測量滿意度上更優(yōu)于多項滿意度量表。

工作倦怠量表：采用Maslach 等編制的MBIHSS量表[12]，共22個題項，其中9個題項測量情緒衰竭維度，5個測量人格解體維度，8個測量個人成就維度。問卷采用Likert 7 點計分，從0分～6分別為從未如此、偶爾（1年幾次或更少）、經(jīng)常（每月1次或更少）、頻繁（每月幾次）、較頻繁（每周1次）、非常頻繁（每周幾次）、 每天，由被調(diào)查者自行評分。MBI-HSS量表在本研究中的整體Cronbach' s α系數(shù)為0.877，各維度內(nèi)部一致性分別是情緒衰竭（0.823）、人格解體（0.601）、個人成就（0.701）。既往研究[13]表明，當(dāng)測量題項小于6個時，其Cronbach' s α系數(shù)大于0.6都是可以接受的。為了進一步檢驗關(guān)鍵變量“情緒衰竭”“人格解體 ”以及“個人成就感”之間的區(qū)分效度，本研究對這5個變量所構(gòu)成的因子模型進行驗證性因子分析(CFA)。首先，通過因子分析得到量表的KMO值為0.902，然后考察了量表的構(gòu)念效度，驗證性因子分析結(jié)果表明，本研究中工作倦怠量表的x2/df小于5（x2=633.632，x2/df=633.632，df=191），IFI與CIF均大于0.9(IFI=0.932，CFI=0.931)、RMSEA 小 于 0.08(RMSEA=0.066)， 均滿足有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本文收集有效問卷共533份，采用AMOS 22.0對問卷進行了驗證性因素分析，同時使用SPSS 22.0檢驗了問卷的信度，進行描述性統(tǒng)計、pearson相關(guān)分析與回歸分析等，以P＜0.05表示差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用溫忠麟等[14]建議的方法來檢驗變量調(diào)節(jié)效應(yīng)。本研究中自變量和調(diào)節(jié)變量均為連續(xù)變量，可將自變量與調(diào)節(jié)變量中心化構(gòu)建乘積交互項進行層次回歸分析，若最終結(jié)果顯示XM交互項的偏回歸系數(shù)顯著，則調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著。

2 結(jié)果

2.1 基本情況調(diào)查

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員的受教育程度普遍在大專及以上學(xué)歷，工齡在10年以上的偏多，基層醫(yī)生中各執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)資質(zhì)的都有，以全科醫(yī)生，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主。根據(jù)Maslach 2001年提出的倦怠級別對各個維度進行分類，可以分為低水平、中等水平、高水平的倦怠[15]。本次調(diào)查中情緒衰竭維度高度倦怠的占到21.4%，人格解體維度高度倦怠情況占到10.3%，而個人成就維度高度倦怠情況占到64%。具體見表1。

2.2 相關(guān)分析

由變量的相關(guān)性分析可知：性別與人格解體維度負(fù)相關(guān)；年齡與情緒衰竭維度負(fù)相關(guān)、與滿意度顯著正相關(guān)，工齡與工作倦怠3個維度都不相關(guān)、與滿意度顯著正相關(guān)；婚姻狀況與人格解體負(fù)相關(guān)；受教育程度與情緒衰竭正相關(guān)、與滿意度顯著負(fù)相關(guān)。疲勞與情緒衰竭(r=0.473,P＜0.01)、人格解體維度(r=0.262,P＜0.01)顯著正相關(guān)，即：醫(yī)務(wù)人員的疲勞程度越高，則情緒衰竭與人格解體維度得分越高，倦怠情況越嚴(yán)重，反之則越低；滿意度得分與情緒衰竭、人格解體維度顯著負(fù)相關(guān)，滿意度得分越高，滿意水平越高，則情緒衰竭與人格解體維度得分越低，工作倦怠情況越低，反之則越高。這些結(jié)果為后續(xù)的假設(shè)檢驗提供了必要的前提。具體結(jié)果見表2。

2.3 疲勞對工作倦怠三維度的回歸分析

本研究控制人口統(tǒng)計學(xué)特征變量后，以疲勞為自變量對工作倦怠各維度進行回歸分析，結(jié)果見表3。疲勞對情緒倦怠維度的模型擬合良好（F1=162.512，P＜0.01），可以解釋的方程方程變異量為23.1%；疲勞對人格解體維度的模型擬合良好（F2=17.851，P＜0.01），可以解釋的方程方程變異量為7.3%；疲勞對個人成就感維度的預(yù)測作用不顯著（P＞0.05）,這說明疲勞對工作倦怠的情緒衰竭和個人解體維度的預(yù)測作用是顯著的，表4、5則進一步證明了疲勞對工作倦怠的預(yù)測作用。

2.4 滿意度在疲勞和工作倦怠間的調(diào)節(jié)作用檢驗

本研究采用層次回歸分析，對滿意度在疲勞與工作倦怠間的調(diào)節(jié)作用進行檢驗，第一步放入控制變量與自變量“疲勞”，第二步納入調(diào)節(jié)變量“滿意度”，第三步納入經(jīng)過中心化的自變量“疲勞”與調(diào)節(jié)變量“滿意度”的乘積交互項。從層次回歸分析結(jié)果可以看出，對于情緒衰竭，疲勞與滿意度的交互作用顯著(B=-0.096，P＜0.01),即滿意度對疲勞與情緒衰竭之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。B為負(fù)數(shù)表明，增加疲勞與滿意度的乘積交互項，疲勞對倦怠的變異方差解釋力減少，滿意度的調(diào)節(jié)，使得情緒衰竭受疲勞的影響程度變小，結(jié)果見表5。對于人格解體維度，疲勞與滿意度的交互作用顯著(B=-0.130，P＜0.01)，即滿意度對疲勞與人格解體之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。B為負(fù)數(shù)表明，增加滿意度與滿意度的乘積交互項，疲勞對倦怠的變異方差解釋力減少，滿意度的調(diào)節(jié)，使人格解體受疲勞的影響程度變小，結(jié)果見表5。而研究滿意度在疲勞與個人成就感維度的調(diào)節(jié)作用時，納入回歸，所有變量均不進入回歸方程，滿意度在疲勞與個人成就感維度的調(diào)節(jié)作用的假設(shè)不成立。

3 討論

本研究結(jié)果表明，基層醫(yī)務(wù)人員的疲勞能預(yù)測其工作倦怠。疲勞具有可逆性，而倦怠一旦形成就很難消失。因此早期識別疲勞并對其采取有效措施干預(yù)，減少疲勞，進而阻止倦怠的形成具有極其重要的意義。根據(jù)《勞動法》第三十六條規(guī)定：勞動者平均每周工作時間不超過44小時。由于醫(yī)務(wù)人員工作性質(zhì)的特殊性，其工作時間一般為40小時～50小時，超過50小時即為超負(fù)荷工作。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有39.4%的醫(yī)務(wù)人員每周工作時間大于50小時，長期處于超負(fù)荷工作環(huán)境中。醫(yī)務(wù)人員的超負(fù)荷工作會使醫(yī)務(wù)人員過勞工作，疲勞累積[16]。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員長期處于這種疲勞狀態(tài)中，疲勞得不到緩解，會感覺自己精力耗竭，對工作缺乏動力，以消極的態(tài)度對待工作，疲勞的累積最終會演變成工作倦怠。

表1 基層醫(yī)務(wù)人員基本情況

表2 描述性統(tǒng)計和變量間相關(guān)系數(shù)（r值）

表3 疲勞對工作倦怠各維度的回歸分析

表4 滿意度對疲勞與情緒衰竭關(guān)系的調(diào)節(jié)

表5 滿意度對疲勞與人格解體關(guān)系的調(diào)節(jié)

工作要求-資源模型（JD-R）認(rèn)為，工作壓力源會導(dǎo)致個體壓力，引起疲勞。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)輕微的疲勞逐漸變得嚴(yán)重時，疲勞能導(dǎo)致倦怠[17]。而且長期的疲勞是倦怠的早期預(yù)警[18]。當(dāng)個體疲勞達到一定程度，或疲勞時間跨度大時，疲勞會向倦怠轉(zhuǎn)變。疲勞是個體感知的疲乏勞累，倦怠中的情緒衰竭是個體感覺精力耗盡，兩者在定義上是有一定聯(lián)系的。有研究[19]表明，疲勞這一構(gòu)念主要是與情緒衰竭維度重疊。疲勞是個體的主觀不適感，在客觀上，表現(xiàn)為個體失去其完成其原來所從事的正?；顒踊蚬ぷ鞯哪芰Γ瑐€體往往無力進行工作。多數(shù)時候，疲勞可以通過休息或一些補償機制進行調(diào)節(jié)或緩解，但有時工作要求過高或工作資源過少，疲勞的個體往往不能休息或通過一些補償機制緩解疲勞，繼續(xù)疲勞工作會使得個體被動消極地對待工作。其次，在本次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，415名醫(yī)生中，有38.7%的醫(yī)生每天至少有50%的工作時間是在從事行政類的非診療工作，有64%的醫(yī)務(wù)人員個人成就感低。德魯克在《個人管理》中提到“個人對非本職工作的投入，會使工作變得枯燥、乏味，并且降低工作效率，影響工作動機和士氣”?；鶎俞t(yī)務(wù)人員工作量大，多數(shù)全科醫(yī)生、專科醫(yī)生從事公衛(wèi)和行政工作，這嚴(yán)重影響到全科和?？漆t(yī)生的工作熱情，容易讓他們產(chǎn)生疲勞情緒；其次，人職匹配是影響同情心疲乏、職場孤獨感等職業(yè)心理的重要因素之一[20]，從事非本職的工作會使醫(yī)生對自己能力的認(rèn)識和肯定不足，個人成就感低落。因此，要預(yù)防倦怠的產(chǎn)生，首先應(yīng)該減少疲勞的產(chǎn)生。對疲勞進行一定的預(yù)防和控制，是從根本上阻止倦怠的形成?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的人員配備合適，擁有一定數(shù)量的公衛(wèi)醫(yī)生和護理人員，可以讓醫(yī)生專心看病，醫(yī)務(wù)人員各司其職，提高工作效率和士氣，且每個人都能最大限度地實現(xiàn)自我價值。本次研究采用單項疲勞量表測量疲勞，測量方便易操作，且能很好地識別疲勞。基層醫(yī)療機構(gòu)的管理人員能通過簡單詢問醫(yī)務(wù)人員的疲勞程度來預(yù)測醫(yī)務(wù)人員的倦怠情況，進而有針對性地對醫(yī)務(wù)人員的倦怠情況進行干預(yù)及管理。

本研究證實滿意度能負(fù)向調(diào)節(jié)疲勞對工作倦怠的正向作用。對于情緒衰竭維度，疲勞與滿意度的交互作用顯著（B=-0.096，P＜0.01）,即滿意度對疲勞與情緒衰竭之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。對于人格解體維度，疲勞與滿意度的交互作用顯著（B=-0.130，P＜0.01）,即滿意度對疲勞與人格解體之間的調(diào)節(jié)關(guān)系顯著。B為負(fù)數(shù)表明，滿意度越高，疲勞對倦怠的預(yù)測能力越弱；反之，預(yù)測能力越強。JD-R擴展理論的第二個核心假設(shè)[21]中指出，在工作壓力和激勵作用下會產(chǎn)生兩階段潛在的心理過程：第一階段是高工作要求會耗盡個人精力，可能會導(dǎo)致倦怠，第二階段是工作資源的激勵過程，增加工作資源，能促進工作投入，增加滿意度，減少個人解體，進而能調(diào)節(jié)工作要求對工作倦怠的影響。JD-R模型表明，工作資源能調(diào)節(jié)工作要求與倦怠的關(guān)系[22]，同樣，增加工作資源，能增加工作滿意度。因此，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員感知疲勞時，管理人員應(yīng)該采用一些措施，阻止疲勞向倦怠的轉(zhuǎn)化。如基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過提高組織支持和完善激勵制度來提高醫(yī)務(wù)人員的滿意度。通過各種措施增加醫(yī)務(wù)人員的滿意度，醫(yī)務(wù)人員即使感覺精力耗竭，其工作動力和工作熱情也會維持得更久，而低的滿意度則會加劇醫(yī)務(wù)人員疲勞帶來的不良后果。

本文關(guān)于疲勞、滿意度、倦怠間關(guān)系的研究，可以為基層醫(yī)療機構(gòu)采取措施對醫(yī)務(wù)人員的倦怠干預(yù)提供一些理論指導(dǎo)。但由于時間有限，本研究的調(diào)查樣本還是偏少，調(diào)查對象比較單一，本研究的結(jié)果還需在不同的領(lǐng)域進行重復(fù)驗證。且本研究為橫斷研究，已有研究[23]表明，本研究涉及的疲勞是倦怠的預(yù)測變量而不是結(jié)果變量。盡管如此，我們也應(yīng)該在此基礎(chǔ)上有所突破，進行縱向研究，因為倦怠是一個長期形成的過程，研究倦怠的因果關(guān)系更能對倦怠的干預(yù)提供指導(dǎo)。