姜茂敏 高凱 郭佩佩

隨著人口老齡化的不斷加劇以及家庭結(jié)構(gòu)的變化，失能、失智人員的護(hù)理問題已經(jīng)成為了全球性的社會難題[1]。根據(jù)我國衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)顯示，至2018年底，我國60歲及以上的居民為2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，而65歲及以上的居民人數(shù)為1.66億人，占總?cè)丝诘?1.9%。在老年人中，慢性病患者的人數(shù)為1.5億，占老年人口總數(shù)的65%。其中失能及半失能老年人為4 400萬，這對我國護(hù)理供給提出了更高的要求。此外，受到中國傳統(tǒng)文化的影響，大部分老年人更愿意選擇居家養(yǎng)老方式。針對如此龐大的失能、半失能的老年群體，國家衛(wèi)生健康委員會在2019年發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》?！熬W(wǎng)約護(hù)士”是以護(hù)士線上線下接單、線下服務(wù)模式為主，為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動不便的人群或者母嬰人群，提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育等方面的護(hù)理服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)與護(hù)理服務(wù)相銜接，不僅能夠推進(jìn)護(hù)理服務(wù)信息化，更能實(shí)際減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)[2]。

但是由于“網(wǎng)約護(hù)士”存在著醫(yī)療風(fēng)險、服務(wù)費(fèi)用高、護(hù)理人員缺乏等各種問題，嚴(yán)重阻礙了“網(wǎng)約護(hù)士”模式的推行[3-4]，本文首先構(gòu)建基于粗糙集的多決策者混合沖突模型，運(yùn)用改進(jìn)后的Pawlak模型關(guān)于沖突度的理論中的矩陣形式。其次從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，將作為不同的利益方、關(guān)心不同爭端的“網(wǎng)約護(hù)士”提供方、護(hù)理人員及患者納入到整個醫(yī)療體系中，構(gòu)建了一個包含三方利益者的“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)，并將混合沖突模型應(yīng)用到“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中求出解決沖突的最優(yōu)解[5-6]，以求最大限度地減少沖突，弱化護(hù)患矛盾，尋求解決“網(wǎng)約護(hù)士”問題的最佳方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文主要研究了“網(wǎng)約護(hù)士”體系中供、需、管多方?jīng)_突，由于疾病護(hù)理具有復(fù)雜性及變化性，而在護(hù)理服務(wù)需求方面又具有連續(xù)性，因此“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中提取了3個沖突決策者：“網(wǎng)約護(hù)士”提供方、患者及護(hù)理人員，同時選取8個爭端。根據(jù)各決策者對爭端的偏好，為推進(jìn)“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展提供相應(yīng)建議。

1.2 研究方法

基于“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的復(fù)雜性，選擇改進(jìn)的Pawlak沖突系統(tǒng)模型。1982年Z.Pawlak提出了基于粗糙集的沖突分析模型，這種模型是處理不具備精確信息沖突的有效方法。但是該模型無法得知沖突各方對具體某一爭端所持的態(tài)度，從而無法了解沖突各方產(chǎn)生沖突的根本原因，因此不能得出沖突各方均滿意的解決方案。為了獲得更為科學(xué)的沖突分析方法，高俊山等[7]在2008年對Pawlak沖突系統(tǒng)模型進(jìn)行了改進(jìn)，本文基于改進(jìn)后Pawlak沖突系統(tǒng)模型建立“網(wǎng)約護(hù)士”沖突模型[8]。

1.3 模型構(gòu)建

1.3.1 建立沖突系統(tǒng)

要確定決策者C對爭端aj的態(tài)度值，需建立全局沖突系統(tǒng)S=(U, A)，由此建立關(guān)于決策者ui的局部系統(tǒng)爭端集合 Aui={ai|ai(ui)≠0, ai∈A, ui∈U}。根據(jù)沖突度理論計(jì)算沖突系統(tǒng)的沖突度[9]。

1.3.2 確定信息系統(tǒng)

按照改進(jìn)的Pawlak沖突系統(tǒng)模型中的方法在全局沖突系統(tǒng)中計(jì)算各爭端權(quán)重及客觀評價函數(shù)，得到全局信息新系統(tǒng)I=(U, A)。要得到各爭端權(quán)重及客觀評價函數(shù)可根據(jù)建立的局部系統(tǒng)爭端局進(jìn)行計(jì)算，得到各局部信息系統(tǒng)Ij=(U, Aj)。

1.3.3 求解可行方案

通過已知的各信息系統(tǒng)給定閾值T, Tj, j=1, 2,...,k，根據(jù)改進(jìn)的Pawlak理論計(jì)算各信息系統(tǒng)的可行方案集，在已有的可行方案集上通過約束條件求出解決整個沖突事件的可行方案。

2 結(jié)果及分析

2.1 “網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的文本以及數(shù)據(jù)收集

基于“網(wǎng)約護(hù)士”系統(tǒng)的復(fù)雜性，最終選取3個沖突方以及8個爭端[10-12]。其中“網(wǎng)約護(hù)士”信息系統(tǒng)為S=(U, A), U={u1, u2, u3}，u1, u2, u3分別表示患者、護(hù)理人員、“網(wǎng)約護(hù)士”提供方，A={a1, a2,a3, a4, a5, a6, a7, a8}，a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7, a8分別表示護(hù)理技能、人文關(guān)懷等爭端，見表1。

表1 “網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)

表1給出了在沖突系統(tǒng)中，沖突三方對各爭端的投票函數(shù)。由表1知，本沖突中包含3個局部信息系統(tǒng)，分別為患者、護(hù)理人員及“網(wǎng)約護(hù)士”提供方信息系統(tǒng)，患者信息系統(tǒng)涉及護(hù)理技能、人文關(guān)懷、使用便捷等6個爭端，護(hù)理人員信息系統(tǒng)涉及人員發(fā)展、使用便捷等4個爭端，“網(wǎng)約護(hù)士”提供方信息系統(tǒng)涉及護(hù)理技能、人文關(guān)懷等5個爭端。

2.2 基于層次分析法構(gòu)建“網(wǎng)約護(hù)士”沖突信息系統(tǒng)

根據(jù)爭端的特性內(nèi)容將其分為工作質(zhì)量、制度規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)效益、安全狀態(tài)4類，分別用A1, A2,A3, A4表示，即A={A1, A2, A3, A4}，其中A1={a1, a2},A2={a3, a4}, A3={a5, a6}, A4={a7, a8}，為了得出客觀的評價函數(shù)，首先利用AHP方法計(jì)算各爭端權(quán)重，按照爭端集所屬狀況建立層次結(jié)構(gòu)模型，見圖1。

運(yùn)用T.L.Saaty的1～9級標(biāo)度方法，以專家打分的方式，對爭端事件進(jìn)行處理，以分層打分的方法并運(yùn)用yaahp9.0軟件計(jì)算出“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中各爭端的權(quán)重，見表2。

本研究中各信息系統(tǒng)涉及的爭端數(shù)較少，因此利用表2中的權(quán)重值，對所涉及的爭端權(quán)重歸一化處理后應(yīng)用，如患者只關(guān)注a1, a2, a3, a4, a5, a6,a7這6個爭端，所以將各爭端對應(yīng)權(quán)重經(jīng)行歸一化得權(quán)重向量(a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7)T=(0.193, 0.138,0.21, 0.033, 0.238, 0.188)T，基于粗糙集的特性，得出來數(shù)據(jù)的不精確性和模棱兩可，包括確定性和非確定性的情況，對決策者對爭端的偏好進(jìn)行賦值，根據(jù)偏好程度的高低分別賦值為0、1、2。由(a1, a2, a3, a4, a5, a6, a7)T計(jì)算可得患者局部系統(tǒng)中各方案的客觀評價函數(shù)。由于信息函數(shù)取值有6種，方案個數(shù)隨爭端個數(shù)的增加而增加。全局系統(tǒng)中函數(shù)取值有8種，則共有38個方案，計(jì)算量龐大。考慮到代碼易于實(shí)現(xiàn)，本文對排列方案及客觀評價函數(shù)算法選用CodeBlocks軟件進(jìn)行編程，最終得到u1、u2、u3及全局的客觀評價函數(shù)。由于某些方案不符合實(shí)際情況或客觀評價函數(shù)值過低，因此本文只列出了部分有意義的方案。

表2 爭端權(quán)重值

從表3中患者的信息系統(tǒng)中的方案可看到護(hù)理技能這一爭端的值均為2，說明相比于其他爭端而言，患者更加希望護(hù)理人員具備專業(yè)的護(hù)理技能，此外，對經(jīng)濟(jì)收入并不關(guān)注。同樣的方法計(jì)算可得決策者u2、決策者u3以及全局信息系統(tǒng)，全局系統(tǒng)見表4。從表4中可得到各決策者更關(guān)注網(wǎng)約護(hù)士人員發(fā)展和人身安全。

2.3 沖突解的獲取

“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)中，由于護(hù)理人員及“網(wǎng)約護(hù)士”提供方均希望得到高的診療費(fèi)用，而患者希望費(fèi)用合理，由此而產(chǎn)生的約束條件為a5+a6≤3，同時根據(jù)專家意見及現(xiàn)實(shí)狀況對各個沖突方的客觀評價函數(shù)劃定范圍：Tu1≥1.72，Tu2≥ 1.61，Tu3≥ 1.70，Tu4≥ 1.85。

根據(jù)定義可求得“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的最終可行方案為：

圖1 各級爭端層次隸屬模型

表3 決策者u1（患者）的信息系統(tǒng)

表4 全局信息系統(tǒng)

G={(2,2,2,2,1,2,2,2)(2,2,2,2,0,2,2,2)}

即“網(wǎng)約護(hù)士”沖突系統(tǒng)的可行方案依次為高護(hù)理技能、高人文關(guān)懷、高人員發(fā)展、高使用便捷、中經(jīng)濟(jì)收入、高費(fèi)用合理、高信息安全、高人身安全或高護(hù)理技能、高人文關(guān)懷、高人員發(fā)展、高使用便捷、低經(jīng)濟(jì)收入、高費(fèi)用合理、高信息安全、高人身安全。同時也是“網(wǎng)約護(hù)士”系統(tǒng)中沖突三方都能滿意的最佳狀態(tài)。

3 討論與建議

根據(jù)計(jì)算結(jié)果，可得到在“網(wǎng)約護(hù)士”系統(tǒng)中，在追求模式可持續(xù)發(fā)展的同時，要提高護(hù)理人員的護(hù)理技能及服務(wù)質(zhì)量，保障護(hù)理人員的人身安全及患者的信息安全，兼顧護(hù)理人員發(fā)展及患者使用的便捷性，合理界定護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，從而使患者、護(hù)理人員、“網(wǎng)約護(hù)士”提供者三方同時達(dá)到最滿意的狀態(tài)，以減少護(hù)患沖突等問題。

3.1 護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量是促進(jìn)“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量是沖突三方均重視的因素。技術(shù)水平是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，沒有技術(shù)水平的支撐，即便是再優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度也無法使患者滿意[13]。因此“網(wǎng)約護(hù)士”提供方應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，組織新技能的學(xué)習(xí)，促使護(hù)理人員獲得更加扎實(shí)的護(hù)理技能與護(hù)理知識。與此同時，護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度及人文關(guān)懷直接影響患者的治療效果。護(hù)理人員要以職業(yè)道德為出發(fā)點(diǎn)，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，以患者為中心，以質(zhì)量為核心。

3.2 重視“網(wǎng)約護(hù)士”發(fā)展能夠提高護(hù)理人員的主動性與積極性

研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的主動性與積極性是“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，就“網(wǎng)約護(hù)士”模式推行而言，首先要解決的問題是人力供給不足。其中包括護(hù)理人員數(shù)量不足以及護(hù)理資源短缺。其次，護(hù)理人員的職業(yè)榮譽(yù)感、職業(yè)認(rèn)同度有待提升[10]，影響護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感最主要的因素是其勞動價值無法得到完全體現(xiàn)，其回報與付出無法對等，此外，同情心疲乏、職場孤獨(dú)感等負(fù)性心理因素也影響護(hù)士的工作積極性和護(hù)患關(guān)系[14]。因此，應(yīng)重視“網(wǎng)約護(hù)士”中人員發(fā)展，建立公平、有效的激勵及考核機(jī)制。一方面，應(yīng)建立符合護(hù)理行業(yè)特點(diǎn)的薪酬政策。針對“網(wǎng)約護(hù)士”上門服務(wù)，制定一套可量化、可考核的評價方案。另一方面，通過構(gòu)建適用于“網(wǎng)約護(hù)士”的績效評價機(jī)制，并加強(qiáng)激勵機(jī)制，促使“網(wǎng)約護(hù)士”意愿得到大幅度提升。

3.3 合理的醫(yī)療費(fèi)用是“網(wǎng)約護(hù)士”模式發(fā)展的前提

醫(yī)療費(fèi)用是目前患者、護(hù)理人員及“網(wǎng)約護(hù)士”提供方關(guān)注的重點(diǎn)，也是護(hù)患沖突的又一導(dǎo)火索，據(jù)調(diào)查，由醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突占總醫(yī)療沖突數(shù)量的50%以上[14]。此外，“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)價格比醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格高出5倍左右。為推進(jìn)“網(wǎng)約護(hù)士”模式可持續(xù)發(fā)展，其護(hù)理費(fèi)用應(yīng)當(dāng)參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)其服務(wù)項(xiàng)目確定合理的收費(fèi)區(qū)間。此外，應(yīng)將“網(wǎng)約護(hù)士”護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)?！熬W(wǎng)約護(hù)士”是一項(xiàng)長期支付項(xiàng)目，在老齡化加劇的今天，建立多元籌資機(jī)制以擴(kuò)大福利供給來源，對于保障制度的可持續(xù)性有著重要意義。

3.4 制度的安全性是“網(wǎng)約護(hù)士”模式發(fā)展的根本

根據(jù)結(jié)果可得到，無論是護(hù)士的人身安全還是患者的信息安全都制約著“網(wǎng)約護(hù)士”模式發(fā)展，因此，解決“網(wǎng)約護(hù)士”的安全問題是制度發(fā)展的根本。首先，“網(wǎng)約護(hù)士”提供方應(yīng)為護(hù)理人員提供APP定位追蹤系統(tǒng)，并配置工作記錄儀，在APP中設(shè)置警報裝置等措施。此外，為保障護(hù)理人員安全，可為其購買意外險，并加強(qiáng)對護(hù)理人員的安全培訓(xùn)，樹立安全意識，簽訂保密協(xié)議，避免泄露患者的個人隱私。同時政府部門也需加強(qiáng)對“網(wǎng)約護(hù)士”監(jiān)管，明確“網(wǎng)約護(hù)士”提供方、護(hù)理人員及服務(wù)內(nèi)容的責(zé)任，劃定監(jiān)管紅線，促使“網(wǎng)約護(hù)士”制度健康可持續(xù)發(fā)展，以滿足患者醫(yī)療健康服務(wù)需求。