張俊彩

摘要：隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。作為縣級(jí)公立醫(yī)院，如何加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，既兼顧公立醫(yī)院的公益性，又能使收支結(jié)余滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的運(yùn)營(yíng)成本，最終保證醫(yī)院良性健康發(fā)展，成為醫(yī)院管理者面臨的重要問(wèn)題。文章首先分析了縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性，然后列舉了目前縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題，最后從預(yù)算管理、成本控制、績(jī)效考核和內(nèi)控制度四個(gè)方面，提出了加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策和方法，以為相關(guān)單位財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化提供參考。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;對(duì)策建議

一、縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深化，醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，縣級(jí)公立醫(yī)院如何在競(jìng)爭(zhēng)中取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院管理層面臨的重要問(wèn)題。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心組成部分之一，是將預(yù)算管理、成本控制、績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合起來(lái)，最終形成一體化的財(cái)務(wù)管理機(jī)制。精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理體系，能通過(guò)以下四個(gè)方面，確保醫(yī)院總體目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)：第一、通過(guò)全面預(yù)算將醫(yī)院的總體目標(biāo)任務(wù)，通過(guò)科學(xué)的方法層層分解，最終將責(zé)任落實(shí)到最小單元;第二、通過(guò)多措并舉的成本管理，將醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行有效控制;第三、通過(guò)全方位、有側(cè)重點(diǎn)的績(jī)效考核，引導(dǎo)全員努力的方向，提升企業(yè)運(yùn)行效率;最后、通過(guò)有效的內(nèi)部控制體系，在對(duì)日?；顒?dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督的過(guò)程中，確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各種目標(biāo)的同時(shí)，行為規(guī)范可控。顯然，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算編制不科學(xué)

目前，由于大部分醫(yī)院很難協(xié)調(diào)各科室、各主管部門(mén)，實(shí)現(xiàn)全員參與，所以缺乏對(duì)各責(zé)任主體業(yè)務(wù)量、工作量以及未來(lái)發(fā)展方向等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的科學(xué)分析，很難實(shí)現(xiàn)真正參與式的預(yù)算編制。最終大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算數(shù)據(jù)由財(cái)務(wù)部門(mén)或職能部門(mén)根據(jù)往年的數(shù)據(jù)預(yù)估完成，雖然也是根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)進(jìn)行分解，但無(wú)法有效落實(shí)實(shí)施，缺乏準(zhǔn)確性、科學(xué)性和精細(xì)化，往往造成科室接受度差，財(cái)務(wù)指導(dǎo)效果不佳，最終使預(yù)算流于形式。

（二）成本核算內(nèi)容單一，成本控制沒(méi)有實(shí)行精細(xì)化管理

目前大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算的內(nèi)容都是圍繞科室成本開(kāi)展，僅僅是為了滿(mǎn)足核算獎(jiǎng)金的需要，對(duì)于床日成本、病種成本及項(xiàng)目成本，大多是浮于表面的數(shù)據(jù)，缺乏深入的分析。

成本控制管理方式粗放，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有通過(guò)信息化手段進(jìn)行管理和控制。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一、未能對(duì)設(shè)備及低值易耗品進(jìn)行全生命周期的管理。購(gòu)買(mǎi)前缺乏科學(xué)的論證，使用中又缺乏定期的效益分析，使用效果沒(méi)有與考核相結(jié)合，與績(jī)效相掛鉤，從而造成重購(gòu)買(mǎi)輕使用及閑置浪費(fèi)現(xiàn)象的普遍存在;第二、未能將高值耗材的使用進(jìn)行痕跡管理、追溯化管理和零庫(kù)存管理，由于物資管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)不能有效對(duì)接，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存管理，以及使用前成本向供應(yīng)商的轉(zhuǎn)嫁;第三、低值收費(fèi)性耗材的使用，沒(méi)有進(jìn)行二級(jí)庫(kù)管理，或缺乏對(duì)二級(jí)庫(kù)的定期盤(pán)點(diǎn)，沒(méi)有將盤(pán)點(diǎn)的盈虧，有效與獎(jiǎng)懲進(jìn)行結(jié)合;第四，成本管理未能充分與支出預(yù)算相結(jié)合，成本控制的效果也沒(méi)有充分運(yùn)用于績(jī)效考核，運(yùn)營(yíng)成本仍居高不下。

（三）績(jī)效考核導(dǎo)向作用和激勵(lì)效果不佳

目前，大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有將績(jī)效考核目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)有機(jī)結(jié)合，也沒(méi)有及時(shí)根據(jù)總體發(fā)展的階段性重點(diǎn)，對(duì)績(jī)效考核的具體指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。另外，在考核的過(guò)程中，沒(méi)有充分針對(duì)執(zhí)行的偏差與科室進(jìn)行溝通，導(dǎo)致績(jī)效考核起不到很好的導(dǎo)向作用和準(zhǔn)確的引領(lǐng)作用;況且，大多數(shù)醫(yī)院的考核指標(biāo)繁多，考核指標(biāo)沒(méi)有根據(jù)階段性的工作重點(diǎn)及目標(biāo)進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的設(shè)計(jì)，導(dǎo)致責(zé)任主體不能很好地把握工作重點(diǎn)和下一步的工作方向，考核的激勵(lì)效果欠佳，目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度有待提升。

（四）未能充分發(fā)揮內(nèi)部控制與財(cái)務(wù)管理的協(xié)同作用

內(nèi)部控制與財(cái)務(wù)管理有著共同的目標(biāo)，兩者是相輔相成的，醫(yī)院可以利用內(nèi)部控制來(lái)規(guī)范財(cái)務(wù)活動(dòng)，也可以利用財(cái)務(wù)管理手段在內(nèi)部控制中提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。但是，目前大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制意識(shí)薄弱，影響內(nèi)控制度的建立與實(shí)施，同時(shí)內(nèi)部監(jiān)督制度缺乏可行性，造成內(nèi)部控制部分環(huán)節(jié)的缺失。另外，內(nèi)控信息化程度較低，又沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一歸口管理，導(dǎo)致內(nèi)部控制不能有機(jī)的貫穿于預(yù)算管理、成本控制及績(jī)效考核的全過(guò)程，從而不能有效助推醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策建議

（一）科學(xué)編制全面的收支預(yù)算

成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的預(yù)算編制委員會(huì)，保證預(yù)算工作的開(kāi)展。編制醫(yī)院的總體預(yù)算時(shí)，利用SWOT模型，綜合考慮醫(yī)院內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、外部環(huán)境的機(jī)會(huì)和威脅，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期及短期的發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，確定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算管理目標(biāo)，并交預(yù)算管理委員會(huì)表決通過(guò)。根據(jù)醫(yī)院確定的戰(zhàn)略及預(yù)算管理目標(biāo)，編制科室收支預(yù)算，編制預(yù)算數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)全面考慮科室的具體情況，如科室未來(lái)發(fā)展的潛力、業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)點(diǎn)、新業(yè)務(wù)新項(xiàng)目、同業(yè)務(wù)科室內(nèi)部和外部的競(jìng)爭(zhēng)因素，以及以前年度的相關(guān)數(shù)據(jù)，依據(jù)配比性原則，將收入、成本及費(fèi)用進(jìn)行分配，并與責(zé)任科室進(jìn)行充分的溝通和論證，通過(guò)科學(xué)的預(yù)算編制方法，確定科室的預(yù)算指標(biāo)，使最終的預(yù)算目標(biāo)科學(xué)可行。

（二）利用信息化，進(jìn)行全方位、精細(xì)化的成本控制

以醫(yī)院戰(zhàn)略及預(yù)算管理目標(biāo)為基礎(chǔ)，依據(jù)以前年度成本數(shù)據(jù)，確定總體預(yù)算支出數(shù)據(jù)，如人力成本中績(jī)效工資的控制，每年根據(jù)醫(yī)院發(fā)放績(jī)效的預(yù)算比例進(jìn)行總額控制，確?？?jī)效工資的激勵(lì)作用，同時(shí)保證與收入同步增長(zhǎng)。對(duì)于無(wú)預(yù)算、超預(yù)算的成本支出，原則上不予列支，如科室的藥占比和材料占比，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)對(duì)科室進(jìn)行控制，對(duì)于超出比例的部分，由科室自己負(fù)擔(dān)、責(zé)任到人，控制的過(guò)程，要使責(zé)任人目標(biāo)明確，并通過(guò)信息化隨時(shí)可查，明晰控制的差距和下一步控制的方向。同時(shí)充分利用信息化，將所有環(huán)節(jié)的成本進(jìn)行定位、細(xì)化、分配和歸集，進(jìn)而對(duì)床日成本、診次成本及病種成本等進(jìn)行核算和分析，從而為成本控制提供可靠數(shù)據(jù)，優(yōu)化成本管理模式，降低相關(guān)成本，實(shí)現(xiàn)成本控制的精細(xì)化管理。如高值耗材實(shí)行可追溯管理，并在使用到病人之前，實(shí)行零庫(kù)存管理，成本由供應(yīng)商負(fù)擔(dān);低值收費(fèi)性耗材，實(shí)行二級(jí)庫(kù)管理，實(shí)現(xiàn)先使用并計(jì)費(fèi)后減庫(kù)存，并定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，將盈虧運(yùn)用到考核，并與績(jī)效掛鉤，從而減少浪費(fèi)的發(fā)生。

（三）利用平衡記分卡，科學(xué)設(shè)計(jì)考核指標(biāo)，助力總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

績(jī)效考核在實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的過(guò)程中，發(fā)揮著承上啟下的重要作用。事前利用平衡記分卡，根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)和長(zhǎng)期目標(biāo)，與全面預(yù)算相結(jié)合，并與科室進(jìn)行充分的溝通和論證，科學(xué)設(shè)計(jì)考核指標(biāo)及相應(yīng)權(quán)重。執(zhí)行中使用PDCA管理方法，進(jìn)行不斷完善和優(yōu)化，同時(shí)根據(jù)工作重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移對(duì)指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行調(diào)整;另外，在執(zhí)行考核過(guò)程中，要確保考核的公正公平，如對(duì)于收支預(yù)算等指標(biāo)，既要確保其剛性的約束力，又要分析預(yù)算執(zhí)行的偏差，同時(shí)和獎(jiǎng)懲有機(jī)結(jié)合，真正發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用，使目標(biāo)更加明確，從而調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，最終確?？傮w目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（四）制定貫穿于全流程的內(nèi)控制度，提升財(cái)務(wù)管理的效果

有效的內(nèi)控制度，是保證每個(gè)環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及操作規(guī)范的基礎(chǔ)，也是分析責(zé)任、控制風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)日益增大，財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容也隨之增多。財(cái)務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)管理者應(yīng)通過(guò)深入了解業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別、認(rèn)真評(píng)估及有策略的應(yīng)對(duì)，同時(shí)根據(jù)內(nèi)控的全面性、重要性、制衡性和有效性原則，加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，構(gòu)建內(nèi)部控制管理框架體系，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，使風(fēng)險(xiǎn)可控，責(zé)任明晰。同時(shí)，定期進(jìn)行內(nèi)控分析評(píng)價(jià)，對(duì)所有業(yè)務(wù)流程，特別是財(cái)務(wù)管理的相關(guān)流程，利用發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法，及時(shí)修正管理行為，確保業(yè)務(wù)流程逐漸規(guī)范，各種制度有效落實(shí)。

四、結(jié)語(yǔ)

在如今競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的醫(yī)療環(huán)境下，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨著更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)建立一套以預(yù)算管理為抓手，成本控制為手段，績(jī)效考核為導(dǎo)向，內(nèi)部控制做保障的管理科學(xué)、運(yùn)行高效的財(cái)務(wù)管理體系，通過(guò)預(yù)算管理、成本控制、績(jī)效考核和內(nèi)部控制的有機(jī)結(jié)合，互相支持、相互推進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的提升，使醫(yī)院能夠健康、規(guī)范、穩(wěn)定的發(fā)展。

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（作者單位：河南省洛陽(yáng)市汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院）