黎 東 王勇軍 龔 倩 宋 攀 戴 閩 羅彩東

(四川省綿陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，綿陽市 621000，電子郵箱：lidong2689@126.com)

失眠是一種以入睡困難、睡眠不深或早醒為主要表現(xiàn)的常見心理疾病，常原發(fā)或者繼發(fā)于基礎(chǔ)心理疾病或者軀體疾病[1-2]。隨著生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，目前冠心病被公認(rèn)為一種心身疾病，許多冠心病患者常有失眠表現(xiàn)[3]。臨床上具有催眠作用的藥物種類繁多，部分藥物長(zhǎng)期服用具有戒斷效應(yīng)；而新型改善睡眠藥物費(fèi)用較高，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后患者長(zhǎng)期服用可能依從性較差。多塞平價(jià)格便宜，且具有一定的抗組胺作用，可以改善成年尤其是老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性和患者依從性良好、無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，可作為治療失眠的推薦藥物之一[1]。但多塞平對(duì)長(zhǎng)期失眠的PCI后冠心病患者睡眠的改善作用及對(duì)生活質(zhì)量的影響，尚無研究報(bào)道。本研究探討PCI術(shù)后應(yīng)用多塞平對(duì)合并慢性失眠的冠心病患者睡眠和生活質(zhì)量、臨床癥狀的改善作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月到2018年6月在我院心內(nèi)科住院的110例冠心病PCI后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲；(2)入院后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病，并行PCI，術(shù)中至少植入1枚支架；(3)符合慢性失眠標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神異常及長(zhǎng)期服用精神類藥物史患者；(2)冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈主支及其較大分支的任何部位狹窄程度超過70%、左主干狹窄程度超過50%且未植入支架的患者；(3)腦卒中急性期及嚴(yán)重肝、腎功能不全、消化道出血、呼吸衰竭者；(4)入院后臨床診斷為急性心肌梗死或者紐約心功能分級(jí)≥3級(jí)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為多塞平組(57例)及對(duì)照組(53例)。兩組患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、失眠病程、植入支架數(shù)量、病變部位、左室舒張末期內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組均采用Judkins法[4]經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及PCI，手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的兩名副高級(jí)職稱醫(yī)生獨(dú)立完成。PCI后藥物治療符合相關(guān)治療指南[5]：兩組患者術(shù)后均使用拜阿司匹林(德國拜耳公司，批號(hào)：H20130192；0.1 g/次、1次/d)聯(lián)合氯吡格雷(賽諾菲公司，批號(hào)：J20130083；75 mg/次、1次/d)抗血小板治療，根據(jù)患者情況使用瑞舒伐他汀(阿斯利康公司，批號(hào)：J20120006；10 mg/次、1次/晚)或阿托伐他汀(輝瑞制藥，批號(hào)：H20051408；20 mg/次、1次/晚)調(diào)脂治療。在此基礎(chǔ)上，多塞平組于PCI后第1 d開始加用多塞平(北京益民藥業(yè)，批號(hào)：H11020850)，25 mg/次，1次/晚，連續(xù)服用4周，服用前告知患者該藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者盡量堅(jiān)持服用；服用4周后根據(jù)患者睡眠改善情況，由2名心內(nèi)科專科醫(yī)生通過門診或電話連續(xù)隨訪2周后，再?zèng)Q定是否繼續(xù)服用多塞平及是否需要更改服用方法。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血清學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月抽取患者空腹肘正中靜脈血2 mL，檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ALT、AST、血肌酐、N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、LDL-C及空腹血糖。(2)于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[6]評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。PSQI具有較好的效度和信度[4]，由19個(gè)自評(píng)項(xiàng)目和5個(gè)其他項(xiàng)目組成，可分為入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、催眠藥物、睡眠障礙及日間功能7個(gè)部分，每個(gè)部分按照 0～3分計(jì)分，總分為0～21分，總分越高說明睡眠質(zhì)量越差。(3)于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評(píng)估患者臨床癥狀及生活質(zhì)量[7]。SAQ分為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認(rèn)識(shí)程度5個(gè)項(xiàng)目。每項(xiàng)總分100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。(4)觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月兩組間的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ALT、AST、血肌酐、空腹血糖、NT-proBNP及LDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ALT、AST、血肌酐及NT-proBNP較術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，而LDL-C水平較術(shù)前降低，且對(duì)照組的空腹血糖較術(shù)前降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(x±s)

組別nALT(U/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值A(chǔ)ST(U/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值多塞平組5734.98±4.1834.91±4.360.0880.93036.46±3.8836.70±3.570.3460.731對(duì)照組5334.77±4.1634.81±4.220.0490.96136.42±5.2536.57±5.040.1510.881 t值0.2620.7930.0470.164P值0.2090.9020.9630.872

組別n肌酐(mmol/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值NT-proBNP(ng/dL)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值多塞平組5779.37±15.5578.37±12.240.5380.593376.98±185.56379.44±179.860.2740.785對(duì)照組5379.60±15.2176.75±8.481.3540.182397.55±181.76400.32±178.880.3690.713 t值0.0800.7900.5870.610P值0.9360.4270.5590.543

組別nLDL-C(mmol/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值空腹血糖 (mmol/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月t值P值多塞平組572.40±0.542.22±0.526.062<0.0015.50±0.985.44±0.920.3020.764對(duì)照組532.44±0.422.33±0.433.3970.0015.59±0.955.20±1.162.0610.044 t值0.3241.1650.5421.198P值0.7470.2470.5890.233

2.2 兩組患者PSQI比較 術(shù)前兩組PSQI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，兩組PSQI均較術(shù)前降低，且多塞平組PSQI均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PSQI比較[ M(Q1，Q3)，分]

注：與術(shù)前比較，aP<0.05。

2.3 兩組患者SAQ評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者SAQ各項(xiàng)得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)。術(shù)后 6個(gè)月，兩組患者SAQ各項(xiàng)得分均高于術(shù)前，且多塞平組患者SAQ各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者SAQ評(píng)分比較[ M(Q1，Q3)，分]

組別n心絞痛發(fā)作頻率術(shù)前術(shù)后6個(gè)月z值P值治療滿意程度術(shù)前術(shù)后6個(gè)月z值P值多塞平組5760.00(60.00,70.00)90.00(90.00,100.00)6.762<0.00158.82(44.12,70.59)94.12(82.35,100.00)6.535<0.001對(duì)照組5360.00(60.00,70.00)70.00(60.00,80.00)6.044<0.00164.71(47.06,70.59)70.59(64.71,76.47)4.520<0.001 z值0.053 6.8950.105 7.534P值0.985<0.0010.916<0.001

組別n疾病認(rèn)知程度術(shù)前術(shù)后6個(gè)月z值P值多塞平組5766.67(54.17,75.00)83.33(75.00,91.67)6.503<0.001對(duì)照組5366.67(54.17,75.00)75.00(66.67,83.33)5.798<0.001 z值0.400 3.964P值0.689<0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 隨訪期間兩組均無自行停藥的現(xiàn)象。多塞平組出現(xiàn)口干6例，嗜睡及頭昏14例，便秘2例，胃腸道反應(yīng)4例，未見排尿困難、眩暈等癥狀，患者均能耐受。對(duì)照組患者口干1例，便秘9例，胃腸道反應(yīng)12例，患者均能耐受。

3 討 論

當(dāng)前，冠心病已成為全球發(fā)病率和病死率最高的疾病[8]。PCI 因具有損傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前應(yīng)用最廣泛的冠心病治療方法之一。 在我國，PCI發(fā)展迅猛，近10年來介入治療例數(shù)年均增長(zhǎng)率高達(dá)20%～30%[6，8]。然而對(duì)于PCI前已有慢性失眠的患者，PCI本身及冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療能否進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量，尚無相關(guān)研究報(bào)道。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使冠心病被認(rèn)為一種心身疾病，研究表明，部分冠心病患者合并一定程度的焦慮和(或)抑郁，許多患者常有失眠表現(xiàn)[9]。冠心病患者PCI后常常存在不同程度的心理障礙，發(fā)生率為20%～82%[10]。生活環(huán)境變化、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病自身帶來的困擾，以及患者對(duì)疾病產(chǎn)生擔(dān)憂和焦慮等諸多因素，均會(huì)增加冠心病患者的心理負(fù)擔(dān)，從而出現(xiàn)失眠[11]。 臨床中，在PCI術(shù)后規(guī)范化執(zhí)行二級(jí)預(yù)防，不良生活方式得到控制，客觀檢查指標(biāo)趨于正常的情況下，仍然有相當(dāng)一大部分患者的胸痛、心悸等癥狀難以徹底消除或再次發(fā)作。研究顯示，支架植入術(shù)后胸痛再發(fā)的患者中，僅有9%為心肌缺血相關(guān)的心絞痛發(fā)作，精神心理因素是絕大多數(shù)患者胸痛再發(fā)的主要原因，其中失眠最為常見[12]。但是，臨床醫(yī)生常忽視心理情緒異常和睡眠障礙等非心源性原因，而過度關(guān)注患者冠狀動(dòng)脈血管問題，這會(huì)大大增加不必要的檢查和治療[13]。

研究表明，抗焦慮及抑郁藥物對(duì)冠心病合并心理障礙的患者有一定的治療作用，可以更有效緩解冠心病合并焦慮及抑郁患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在PCI后反復(fù)發(fā)作不典型胸痛的冠心病患者中，使用具有改善焦慮、抑郁情緒的藥物治療，能顯著緩解患者的胸痛癥狀，進(jìn)一步降低反復(fù)就診及住院治療率[12]。此外，焦慮及抑郁等精神障礙會(huì)遷延為慢性失眠，失眠又進(jìn)一步誘發(fā)精神障礙及負(fù)面情緒，導(dǎo)致長(zhǎng)期緊張、焦慮及抑郁情緒增加，使睡眠質(zhì)量明顯降低[15]。研究表明，藥物治療效果不好且合并失眠的冠心病患者往往合并不同程度的焦慮或者抑郁，加用改善睡眠的藥物，可以顯著改善患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，并獲得積極有益的治療效果[16]。

多塞平為三環(huán)類抗抑郁藥，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺及去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間隙中這兩種神經(jīng)遞質(zhì)濃度增高，從而發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，因此相關(guān)指南推薦其可用于改善睡眠治療[1]。此外，由于該藥物價(jià)格便宜，一定程度上減輕了冠心病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，兩組PSQI均較術(shù)前降低，且多塞平組PSQI均低于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后 6個(gè)月，兩組患者SAQ各項(xiàng)得分均高于術(shù)前，且多塞平組患者SAQ各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。這說明對(duì)于合并長(zhǎng)期失眠的冠心病患者，在PCI后加用多塞平可更好地改善患者睡眠質(zhì)量，并可更有效地緩解患者心絞痛癥狀，從而進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。

本研究中，多塞平的不良反應(yīng)大多為口干、嗜睡及頭昏，而患者都能耐受，且術(shù)后1個(gè)月兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、ALT、AST、血肌酐及NT-proBNP與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示多塞平組患者加用多塞平后對(duì)患者血液系統(tǒng)、肝功能、腎功能及心功能均未見明顯不良影響。其中兩組患者LDL-C、對(duì)照組患者血糖水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，可能與兩組患者術(shù)后均規(guī)范使用冠心病藥物治療及強(qiáng)化血脂、血糖管理有關(guān)。

綜上所述，PCI后采用多塞平治療合并慢性失眠的冠心病患者，可更好地改善患者睡眠質(zhì)量，緩解冠心病臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，并且多塞平價(jià)格便宜，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。