蒙 德 朱圣旺 祁 文 李書振

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530200，電子郵箱：13878500918@163.com；2 廣西平南縣第二人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，平南縣 537307；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)之一，多數(shù)患者在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛癥狀、活動能力及生活質(zhì)量均得到改善。然而，仍有少部分患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在疼痛癥狀，嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，原因可能包括固定失敗、軟組織損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷等[1-2]。選擇最佳的手術(shù)入路可以降低這些風險，從而改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的預(yù)后。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的手術(shù)入路有前方入路、外側(cè)入路和后方入路，每一種入路均有其各自的優(yōu)缺點[3]。與其他手術(shù)入路方法相比，直接前入路(direct anterior approach,DAA)對患者的軟組織損傷更小，其原因為該入路遵循神經(jīng)和肌間解剖平面，特別是闊筋膜張肌和縫匠肌之間的解剖間隔，保留骨骼上的肌肉附著，避免肌肉組織分裂，從而可提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風險[4-7]。本研究比較DAA與后外側(cè)入路(posterolateral approach,PLA)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，為臨床手術(shù)治療的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月至2017年12月在廣西平南縣第二人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的80例患者的臨床資料，納入標準：(1)初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分≤3分；(3)體質(zhì)指數(shù)<35 kg/m2；(4)患者及家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者；(2)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及伸直功能受限者；(3)嚴重基礎(chǔ)性疾病患者；(4)類風濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或嚴重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等患者。按照手術(shù)入路分為DAA組和PLA組，各40例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)平南縣第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有髖關(guān)節(jié)假體均由施樂輝公司提供，采用POLARSTEM非水泥股骨柄，Reflection SP3髖臼杯以及聚乙烯內(nèi)襯墊，根據(jù)患者具體情況，選擇不同大小的假體。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成操作。

1.2.1 DAA組：患者經(jīng)氣管插管全麻后，取平臥位，取患者髂前上棘向外側(cè)3 cm與髂前上棘下方3 cm的交界位置，并指向腓骨小頭方向，沿著患者闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣縱行切開長約8 cm的手術(shù)切口。顯露出深筋膜，并撥開筋膜上的脂肪組織，采用鈍性分離的方式，上下分離股直肌與臀中肌之間的間隙，若是遇到旋股外側(cè)動脈深支，需要對其進行結(jié)扎。暴露患髖關(guān)節(jié)囊，采用“倒T”的方式切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸。在患者股骨頸外上方、內(nèi)下方分別放置Cobber拉鉤，并在患者髖臼內(nèi)上方放置90°彎拉鉤，充分暴露出股骨頭。行一次性股骨頸截骨，在股骨頸粗隆上部與股骨頭垂直呈90°，與股骨長軸長呈45°，與股骨距1～1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，在手術(shù)視野的右側(cè)(3點、5點、8點)及左側(cè)(3點、7點、9點)的方向放置Hoffman拉鉤，暴露出髖臼，并清除髖臼周圍多余的關(guān)節(jié)囊、髖臼盂唇以及馬蹄窩內(nèi)的脂肪組織、股骨頭圓韌帶，于處理前方的關(guān)節(jié)囊及髖臼側(cè)，用小號髖臼銼垂直髖臼磨銼髖臼至髖臼窩磨平，采用同心圓方法根據(jù)假體的大小對髖臼進行打磨，以前傾15°、外展37°的角度，依次使用小號至大號的髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血，安裝金屬髖臼杯，使髖臼外展角為37°，前傾角為15°，于臼杯左側(cè)12點、1點(右側(cè)11點、12點)方向依次鉆孔，分別擰入25 mm和30 mm螺釘，安裝高交聯(lián)的聚乙烯髖臼內(nèi)襯；使患肢處于外旋內(nèi)收，用大粗隆Cobber拉鉤于大股粗隆外上將股骨近端抬起，同時用T型拉鉤鉤入股骨近端髓腔并向上提位，松解關(guān)節(jié)囊外上及后外的關(guān)節(jié)囊，特別是梨狀肌窩處的關(guān)節(jié)囊，切除緊張的后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，保護短外旋肌群。對于股骨頸殘端采用開口器進行開口，髓腔鉆開髓后以前傾15°的角度，依次使用小號至大號髓腔銼逐漸增大擴髓，選擇合適的股骨假體進行安裝，選用合適股骨試模頭復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意后，脫位取出試模頭，安裝合適的股骨頭假體后復(fù)位。最后，對出血點進行充分止血，放置氨甲環(huán)酸0.5 g，縫合筋膜層及皮膚切口，無菌敷料包扎。

1.2.2 PLA組：患者經(jīng)氣管插管全麻后，取平臥位，確定患者的股骨大轉(zhuǎn)子位置，以此為中心在患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一長10～12 cm切口。依次切開表面皮膚、皮下脂肪組織以及肌肉群前深筋膜，電凝止血，足底向上，屈膝內(nèi)旋下肢，顯露并保護坐骨神經(jīng)，鈍性分離臀大肌即可見大轉(zhuǎn)子滑囊，切斷部分外旋肌及梨狀肌肌腱，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)顯露并切開后方關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，將兩把拉鉤分別置于股骨頸上下方。于股骨小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm處以45°角進行股骨頸截骨，取出股骨頭，分別于髖臼前方、橫韌帶后緣、髖臼上方各置入一把拉鉤，清理髖臼盂唇顯露出髖臼的骨性邊緣，用小號髖臼銼垂直髖臼磨銼髖臼至髖臼窩磨平，再以前傾15°、外展37°的角度依次使用小號至大號的髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血，安裝金屬髖臼杯，于臼杯左側(cè)12點、1點(右側(cè)11點、12點)方向依次鉆孔，擰入兩枚螺釘固定臼杯，安裝陶瓷內(nèi)襯。顯露股骨頸截骨面，髓腔鉆開髓后以前傾15°的角度，依次使用小號至大號的髓腔銼逐漸增大擴髓至合適，打入股骨假體柄，使用合適股骨試模頭復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長度及測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意后，選用合適股骨頭假體，再復(fù)位后再次檢查下肢長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。大量生理鹽水沖洗切口，放置氨甲環(huán)酸0.5 g，留置關(guān)節(jié)腔膠管引流管1條，清點手術(shù)器械完整無誤，依次縫合關(guān)節(jié)囊、梨狀肌、外旋肌、闊筋膜、皮下組織、皮膚，無菌敷料包扎。

1.3 圍術(shù)期處理 手術(shù)前30 min兩組患者均預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。術(shù)中放置氨甲環(huán)酸，關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”(鹽酸羅派卡因200 mg、地塞米松5 mg、腎上腺素1 mg)。兩組患者均術(shù)后6 h口服利伐沙班(10 mg/d)至術(shù)后第35天，均采用相同的康復(fù)方案(麻醉恢復(fù)后即可開始床上或者下床進行功能鍛煉；根據(jù)患者客觀情況，鼓勵患者自主活動，逐步增加活動量；每天計劃及落實患者的活動量，并且應(yīng)建立患者的活動日記)；于術(shù)后24 h后拔除引流管并記錄引流量，使用氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。待手術(shù)創(chuàng)面穩(wěn)定，使髖關(guān)節(jié)屈曲100°、髖外展40°，日?；顒幼匀绾笥枰猿鲈?。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量(根據(jù)引流瓶中的血量及紗布綜合統(tǒng)計得出)、術(shù)后住院時間、術(shù)后6個月髖臼外展角和前傾角(X線片上測量)、圍術(shù)期并發(fā)癥(如切口并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、脫位、骨折等)的發(fā)生情況。(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天的血清肌肉損傷標記物肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血沉、白細胞介素6水平。(3)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 與PLA組比較，DAA手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更少，切口長度更短(均P<0.05)。兩組患者術(shù)后6個月髖臼前傾角及外展角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 兩組的Harris髖關(guān)節(jié)疼痛評分、功能評分及總評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=609.217，P組間<0.001；F組間=599.086，P組間<0.001；F組間=668.075，P組間<0.001)；Harris髖關(guān)節(jié)疼痛評分、功能評分及總評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=722.457，P時間<0.001；F時間=181.889，P時間<0.001；F時間=489.339，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=229.160，P交互<0.001；F交互=446.634，P交互<0.001；F交互=398.012，P交互<0.001)。其中術(shù)后1個月及3個月DAA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及總評分均高于PLA組，疼痛評分均低于PLA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者血清學(xué)指標比較 兩組的血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血沉及白細胞介素6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.157，P組間=0.397；F組間=5.285，P組間=0.452；F組間=5.376，P組間=0.532；F組間=0.419，P組間=0.740)；血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血沉及白細胞介素6水平均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.273，P時間=0.603；F時間=0.001，P時間=0.974；F時間=0.419，P時間=0.740；F時間=0.419，P時間=0.732)，分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=0.522，P交互=0.668；F交互=0.537，P交互=0.645；F交互=1.114，P交互=0.294；F交互=0.419，P交互=0.520)。見表4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 DAA組發(fā)生1例神經(jīng)損傷，PLA組術(shù)后發(fā)生1例關(guān)節(jié)脫位，均無傷口不愈、感染、再發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

3 討 論

經(jīng)DAA與PLA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是治療患者的有效方法，但與其他方法入路不同的是，DAA是通過肌間隙進入髖關(guān)節(jié)，理論上可以減少疼痛，更好地提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低髖關(guān)節(jié)脫位的風險[3，8]。研究表明，DAA具有明顯減少疼痛、短期功能恢復(fù)較好、住院時間較短等優(yōu)點，采用DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者預(yù)后明顯改善[4，9]。然而也有學(xué)者指出，與PLA相比DAA具有更陡峭的學(xué)習曲線[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)前，而術(shù)后1個月及3個月DAA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及總評分均高于PLA組，疼痛評分均低于PLA組(均P<0.05)，術(shù)后6個月、12個月兩組的Harris髖關(guān)節(jié)各項評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這說明采用DAA和PLA進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能有效地改善患者髖關(guān)節(jié)功能，但與PLA相比，DAA具有軟組織損傷更小的優(yōu)勢，并可獲得更好的術(shù)后近期髖關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，與PLA組比較，DAA組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更少，切口長度更短(均P<0.05)，但兩組患者術(shù)后6個月髖臼前傾角及外展角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這提示采用DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可縮短手術(shù)時間，并減少術(shù)中的出血量。這在一定程度上與采用DAA行手術(shù)時松解關(guān)節(jié)囊、暴露股骨近端等操作有關(guān)，而出血的部位主要發(fā)生在股骨側(cè)[12-13]。因此，采用DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后疼痛緩解程度更大，早期功能恢復(fù)更好。

Rachbauer等[13]認為DAA是一種微創(chuàng)入路方法，理論上比PLA造成更少的組織損傷。肌肉損傷標記物血清肌酸激酶一直被用于評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的組織損傷，Bergin等[7]比較了采用DAA與PLA進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后炎癥及肌肉損傷指標水平，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后血清炎癥標記物及肌酸激酶水平均有升高。而Mjaaland等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后第3天和第4天的血沉水平，較PLA組升高，但兩組血清C反應(yīng)蛋白水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，兩組患者術(shù)后血清肌肉損傷標記物肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、血沉、白細胞介素6水平均有所升高，但與術(shù)前差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的炎癥受手術(shù)入路影響較小，而更多地受截骨和假體放置的影響。此外，由于生化指標受其他因素的影響，且本研究使用氨甲環(huán)酸和地塞米松可以抑制患者的炎癥反應(yīng)，所以應(yīng)探索其他評價組織損傷的方法。研究表明，MRI可以提供更多關(guān)于組織損傷的信息[15-17]，但還需進一步的研究驗證其結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，DAA組發(fā)生1例神經(jīng)損傷，PLA組術(shù)后發(fā)生1例脫位，但均無傷口不愈、感染、再發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種入路的安全性均較高。Christensen等[18]對505例采用DAA進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)7例(1.4%)患者因切口并發(fā)癥而再次手術(shù)。也有研究報告采用DAA進行全髖關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率為1%～2%[5，19-20]。軟組織管理對于減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要：使手術(shù)切口位于腹股溝屈曲皺褶處的遠端，對皮瓣的破壞保持在最低限度，并且在手術(shù)結(jié)束后縫合皮瓣深層，可有效地減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行積極的預(yù)防感染，均可有效地降低傷口感染的發(fā)生率。研究表明，采用DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習曲線越長，并發(fā)癥的發(fā)生率越低，DAA術(shù)中并發(fā)癥大多發(fā)生在學(xué)習曲線早期[5，21]。本研究中兩組患者均沒有股骨粗隆骨折的情況發(fā)生，可能與本研究的手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成有關(guān)。Sariali等[22]的研究表明，1 764名采用DAA進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為1.5%(27/1 764)，所有脫位均為前向脫位；與PLA相比，DAA保留了更多的軟組織，而這對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要。本研究中，僅PLA組發(fā)生1例關(guān)節(jié)脫位，這也證實了DAA保留了后方軟組織，可減少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。股外側(cè)皮神經(jīng)是一種純粹的感覺神經(jīng)，損傷時通常表現(xiàn)為大腿前外側(cè)區(qū)域的麻木，但患者可能會出現(xiàn)燒傷樣感覺異常[23]。DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)損傷率為0.1%～81%[24]。本研究中DAA組出現(xiàn)1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，其原因與切口位置過于靠近內(nèi)側(cè)相關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)在距縫匠肌外側(cè)邊緣較外側(cè)選取切口，仔細解剖，以減少對股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。

本研究的結(jié)果存在幾個局限性：(1)樣本量小，且屬于回顧性研究；(2)隨訪時間較短；(3)本研究只納入體質(zhì)指數(shù)<35 kg/m2的患者(體重指數(shù)較高的患者在應(yīng)用DAA時，大腿上部重疊褶皺的皮膚會制造出一個較為潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致傷口并發(fā)癥等問題[25])。

綜上所述，相對PLA，采用DAA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者軟組織損傷更小，術(shù)后疼痛更輕，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風險小，利于術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但DAA學(xué)習曲線稍長，術(shù)者應(yīng)熟悉掌握其解剖入路，方能發(fā)揮出其優(yōu)勢。