孟勝喜 付劍亮 霍清萍 王 兵 彭文波 王宇新 梁 芳汪天湛 張洪艷 余忠海 劉 華 彭學豐 曹健美 李文濤

( 1 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海市 200233，電子郵箱:mengsx163@163.com；2 上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海市 201203；3 上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海市 200071)

血管性癡呆(vascular dementia，VaD)是由缺血性或出血性卒中等多種腦血管病變引起的嚴重認知功能障礙綜合征。VaD病因復雜，異質性較強，占老年癡呆的49%，是繼阿茲海默病之后最常見的癡呆類型[1]。VaD 主要是由高血壓、糖尿病、高血脂等各種因素引起的腦動脈粥樣硬化、狹窄，導致腦組織灌流量降低，使腦組織結構受損，興奮性下降，是目前唯一可通過早期防治實現(xiàn)病情逆轉的老年性癡呆[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及D-二聚體均與血管粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關系[3-5]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)可以增加突觸的可塑性，使長時程易化增強，從而提高人體學習和記憶能力。堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)可以刺激神經(jīng)元祖細胞和神經(jīng)膠質細胞的有絲分裂和分化，在中樞神經(jīng)損傷后具有良好的促神經(jīng)再生作用。本研究旨在探討VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在上海市第六人民醫(yī)院治療的231例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)50歲≤年齡≤80歲；(2)經(jīng)CT或MRI影像學檢查，明確為急性缺血性卒中；(3)患者發(fā)病到就診時間為15 d內，并存在缺血性腦血病危險因素；(4)精神狀態(tài)正常，能夠完成相關量表評分；(5)Hachinski缺血量表(Hachinski Ischemic Scale,HIS)評分≥7分。排除標準：(1)意識障礙或嚴重的精神疾病史；(2)顱腦外傷、營養(yǎng)障礙性腦病、感染等引起的癡呆；(3)心、肺、腎或者重要臟器功能衰竭；(4)依從性差。采用簡易智力狀況檢查法(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利爾認知評估量表對患者進行評估，根據(jù)評估結果，參照1994 年美國精神病學會修訂的第4版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[6]中的癡呆診斷標準，將患者分為VaD組175例和非血管性癡呆(non-vascular dementia,NVaD)組56例。同時選取同期在該院體檢的52例健康志愿者作為健康組。所有受試者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究獲得上海市第六人民醫(yī)院倫理學委員會批準。3組研究對象在性別、年齡、體質指數(shù)、不良生活習慣及伴隨疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 癡呆程度劃分標準：采用MMSE對VaD組患者的認知功能進行評價，MMSE量表包含30項，每項為1分，總分30分。輕度癡呆為13～23分；中度癡呆為5～12分；重度癡呆為<5分。VaD組中輕度癡呆56例，中度癡呆68例，重度癡呆51例。

1.2.2 血BDNF、bFGF、Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平的測定：抽取研究對象清晨空腹肘靜脈血14 mL，采血前3 d禁食高蛋白等食物。取5 mL靜脈血5 000 r/min離心5 min，取上清采用循環(huán)酶法檢測Hcy水平，檢測儀器為日立7600型自動生化分析儀，試劑盒購自上海科華生物工程股份有限公司(批號：20160312)。取2 mL靜脈血置于乙二胺四乙酸抗凝管，1 h內3 000 r/min離心10 min，采用速率散射比濁法檢測hs-CRP水平，檢測儀器為西門子 BNⅡ System型全自動蛋白分析儀，試劑盒購自德國西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品有限公司(批號：167578F)。取2 mL靜脈血用枸櫞酸鈉抗凝，1 h內3 000 r/min離心10 min，采用速率散射比濁法檢測D-二聚體水平，檢測儀器為日本希森美康CS 5100型全自動血凝分析儀，試劑盒購自德國西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品有限公司(批號：48738)。取5 mL靜脈，3 000 r/min室溫離心10 min，取上清液，采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血BDNF和bFGF濃度，試劑盒均由上海信裕生物科技有限公司提供(批號：20160317、20160304)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較 3組血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中VaD組的血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平均高于健康組和NVaD組， BDNF及bFGF水平低于健康組和NVaD組(均P<0.05)；健康組與NVaD組上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)見表2。

表2 3組患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較(x±s)

注：與健康組比較，*P<0.05；與NVaD組比較，#P<0.05。

2.2 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，輕度VaD組、中度VaD組、重度VaD組患者的血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平依次升高(均P<0.05)，BDNF及bFGF水平依次降低(均P<0.05)。見表3。

表3 不同程度VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平比較(x±s)

注：與輕度VaD組比較，*P<0.05；與中度VaD組比較，#P<0.05。

2.3 VaD患者癡呆程度與血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平的相關性 VaD患者癡呆程度與血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平均呈正相關，與BDNF及bFGF水平均呈負相關(均P<0.05)。見表4。

表4 VaD患者癡呆程度與血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF水平的相關性

3 討 論

VaD主要是指由缺血性或出血性腦卒中等多種腦血管病變所致腦區(qū)低灌注而引起的嚴重認知及記憶行為等功能障礙的癥候群，相對于阿爾茨海默病，VaD的死亡率更高[7]。VaD具有患病率高、致殘率高、病程長的特點，對人類健康造成了很大的影響[8]。

Hcy含硫氨基酸，Hcy水平升高可導致血管內皮損傷，血管內壁增厚，血管管腔體積縮小，外周血管阻力增加，血管壁順應性降低，從而導致血栓的形成，是腦血管疾病的獨立危險因素。同時Hcy水平升高還可以誘發(fā)VaD，其可能機制為Hcy水平升高可促進動脈硬化，引起認知功能下降，導致認知障礙或癡呆；同時Hcy可轉化成對海馬神經(jīng)元有興奮毒性作用的同型胱氨酸，影響患者認知功能[9]；血清Hcy還是一種血栓形成劑，Hcy水平升高可以促進粥樣硬化斑塊的形成，從而導致血管狹窄甚至閉塞，同時可使血管結構和功能發(fā)生改變從而容易誘發(fā)VaD[10]。

Hs-CRP是一種急性反應蛋白，其可通過激活機體的補體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量破壞血管的復合物，破壞血管，加速腦血管血栓的產(chǎn)生[11]。Hs-CRP參與了急性腦梗死發(fā)生發(fā)展的整個病理進程，且其濃度與腦梗死預后密切相關。研究表明，腔隙性腦梗死患者的認知功能和血清hs-CRP水平有一定相關性[12]。Hs-CRP升高誘發(fā)腦梗死后認知障礙的機制可能有：Hs-CRP可通過減少一氧化氮的產(chǎn)生、促進單核細胞聚集等導致腦小血管破壞甚至損傷額葉皮質下環(huán)路，從而造成認知功能損害；腦梗死后hs-CRP水平升高，可多途徑抑制新生血管生成，從而抑制認知功能的恢復；hs-CRP的促炎作用還可能對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，加劇認知功能的損害[13]。

D-二聚體作為一種交聯(lián)纖維蛋白降解的終末產(chǎn)物，是唯一可以直接反映纖溶酶和凝血酶生成情況的理想指標[14]，也是反映纖溶亢進、高凝的敏感指標。癡呆患者D-二聚體水平升高時，其腦部出現(xiàn)血栓的風險，以及腦白質受損的概率升高，認知功能下降[15]。D-二聚體還參與動脈粥樣硬化形成，導致腦部血流量減少，從而導致VaD的發(fā)生[16]。

BDNF在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內表達，主要分布于海馬和皮質組織等腦區(qū)，其中以海馬 CA3區(qū)最為富集。BDNF具有促進和維持神經(jīng)細胞生長與分化、修復損傷神經(jīng)元、改善學習、記憶和認知行為的作用[17]；其可以營養(yǎng)海馬、皮層等在內的神經(jīng)元，增加其生物活性[18]；同時，其還與長時程增強效應和學習的可塑性機制有關，可以促進突觸的生長及保護神經(jīng)元功能，有利于學習力、記憶力的維持[19]。 而bFGF是一種有效的神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有很強的促有絲分裂、細胞生長、細胞分化遷移的作用，參與血管發(fā)生、組織創(chuàng)傷修復、神經(jīng)保護等過程[20]，可以顯著改善創(chuàng)傷性腦損傷大鼠的認知功能[21]。

我們前期臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，中藥復方恒清Ⅰ號方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可以通過降低VaD患者血Hcy、hs-CRP及D-二聚體水平，升高BDNF、bFGF水平，從而改善認知功能，提示血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF與VaD患者的認知功能有一定的聯(lián)系。本研究結果顯示，VaD組的血Hcy、hs-CRP和D-二聚體水平均高于健康組和NVaD組，BDNF及bFGF水平均低于健康組和NVaD組(P<0.05)，血提示Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF可能參與了VaD的發(fā)病過程。相關分析結果顯示，VaD患者的血Hcy、hs-CRP、D-二聚體水平均與VaD患者的癡呆程度呈正相關，BDNF和bFGF水平均與VaD患者的癡呆程度呈負相關(P<0.05)。這提示血Hcy、hs-CRP、D-二聚體、BDNF及bFGF與VaD的發(fā)展密切相關。因此，調節(jié)血Hcy、hs-CRP和D-二聚體、BDNF及bFGF 水平，或可抑制VaD的發(fā)生、延緩病情進展，有助于VaD等腦血管病的二級預防。

綜上所述，VaD患者血Hcy、hs-CRP、D-二聚體水平升高，BDNF及bFGF水平降低，上述指標可能與VaD的發(fā)生發(fā)展有關，其或可能成為預測VaD、評估療效的指標。