職 璞 田玉梅 薛小保 劉 敏

(陜西省西安市精神衛(wèi)生中心，西安市 710061，電子郵箱：232581845@qq.com)

精神分裂癥是精神科常見的一種疾病，隨著對該疾病研究的不斷深入，眾多學(xué)者已將精神分裂癥的研究重點轉(zhuǎn)向患者認(rèn)知功能的臨床及基礎(chǔ)研究。這是因為認(rèn)知功能異常對于精神分裂癥患者的致殘性有非常大的影響[1]，無論是在慢性疾病狀態(tài)下，還是在發(fā)作初期，精神分裂癥患者可出現(xiàn)情景記憶、工作記憶、執(zhí)行功能、注意力下降，或語言障礙、處理速度等方面的認(rèn)知功能缺陷[2]，而這些能力與日常生活、社會交往、就業(yè)能力等密切相關(guān)[3]。研究表明，精神分裂癥患者認(rèn)知功能的異常要先于臨床癥狀出現(xiàn)，并且貫穿于疾病的始終[4-5]。因此，對于認(rèn)知功能異常的有效干預(yù)，能夠改善精神分裂癥患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[6-7]。但是，目前對于精神分裂癥患者認(rèn)知功能異常，臨床缺少明確且統(tǒng)一的治療和訓(xùn)練方法。本研究對比計算機認(rèn)知矯正治療(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)和日間康復(fù)技術(shù)治療對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月期間在西安市精神衛(wèi)生中心治療的60例精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲；(2)符合美國《精神疾病診斷余統(tǒng)計手冊》第5版[8]中有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)能夠理解和閱讀漢語，明白測驗程序；(4)韋氏成人智力測試[9]90分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前6個月內(nèi)存在乙醇或其他物質(zhì)依賴；(2)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他干擾評估有效性情況的患者；(3)懷孕或哺乳婦女。將60例患者按隨機數(shù)字表法分為認(rèn)知組和康復(fù)組，各30例。其中認(rèn)知組男性16例、女性14例，年齡21～50(35.5±5.6)歲，病程(5.7±1.2)年；康復(fù)組男性15例、女性15例，年齡19～49(36.1±5.4)歲，病程(6.2±0.9)年。兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會審核同意，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者均采用多受體作用的抗精神病藥物奧氮平或喹硫平進行常規(guī)藥物治療，在觀察周期內(nèi)，不聯(lián)合使用其他抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物等。

1.2.1 認(rèn)知組：患者在藥物治療的基礎(chǔ)上采用北京凱斯曼公司CCRT系統(tǒng)進行認(rèn)知訓(xùn)練治療[10]，2次/周，50 min/次，持續(xù)12周，依次進行認(rèn)知靈活性、記憶、注意、推理、問題解決、加工速度、計算能力、社會認(rèn)知等模塊的練習(xí)。首先在計算機CCRT系統(tǒng)中錄入患者基本信息，選擇相應(yīng)模塊，進行訓(xùn)練，一個模塊完成后進入下一個模塊，依此進行訓(xùn)練。

1.2.2 康復(fù)組：患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用以Liberman康復(fù)技術(shù)[11-12]為基礎(chǔ)并結(jié)合實際需求的日間康復(fù)治療，2次/周，50 min/次，持續(xù)12周。日間康復(fù)共分為3階段，1個主題包括3次治療，每次治療后布置與本次治療內(nèi)容相關(guān)的家庭作業(yè)。(1)第一階段(第1～9次)，課程以團體治療形式開展，目的為建立良好的治療關(guān)系，了解疾病知識，提高自我照料能力，安排規(guī)律的生活；主題分別為疾病知識學(xué)習(xí)、藥物自我管理(如藥物知識學(xué)習(xí)、服藥情況自我監(jiān)測等)、自我生活照料(如制定生活作息時間、內(nèi)務(wù)整理、自我形象管理、生活自理能力訓(xùn)練等)。(2)第二階段(第10～18次)，課程以個體與團體相結(jié)合的形式開展，目的為鞏固病情，心理康復(fù)，控制情緒，建立人際關(guān)系，尋找家庭及社會支持。主題分別為情緒管理(包含學(xué)習(xí)并實踐情緒管理方法，建立合理的情緒發(fā)泄途徑等)、心理康復(fù)(團體治療包括心理減壓，減輕病恥感等，個體治療則針對性地解決患者的心理問題)、人際訓(xùn)練及尋找支持性資源(以心理劇及情景模擬訓(xùn)練為主包括樹立自信心，學(xué)習(xí)發(fā)起和維持對話的方法；建立新的朋友圈，學(xué)習(xí)社交禮儀，學(xué)習(xí)承擔(dān)自我社會角色，發(fā)現(xiàn)家庭及社會支持資源)。(3)第三階段(第19～24次)，以個體訓(xùn)練及模擬訓(xùn)練為主，目的在支持性崗位中鍛煉職業(yè)技能，學(xué)習(xí)人際交往能力提高職業(yè)競爭力；主題分別為職業(yè)規(guī)劃及基礎(chǔ)職業(yè)技能學(xué)習(xí)(根據(jù)每患者的興趣愛好及既往職業(yè)經(jīng)驗進行職業(yè)規(guī)劃，學(xué)習(xí)或復(fù)習(xí)基礎(chǔ)職業(yè)技能)、職業(yè)模擬訓(xùn)練(在我院過渡性崗位中進行職業(yè)模擬訓(xùn)練以提高適應(yīng)能力及問題解決的能力)、回歸社會前的訓(xùn)練，依據(jù)患者自身情況進行查漏補缺，為下一階段康復(fù)進行評估及保障。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療12周后，采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptom Scale，PANSS)評分[13]評價患者精神病性癥狀，分值越高精神癥狀越明顯；采用廣州康澤醫(yī)療科技有限公司開發(fā)的計算機化成套認(rèn)知功能測評(A Battery of Computerized Cognitive Test，ACCT)系統(tǒng)評價患者認(rèn)知功能，其中連線時間和符號檢索模塊原始分越低越好，其他模塊原始分越高越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后PANSS量表評分比較 兩組患者治療前PANSS量表各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療12周后，康復(fù)組PANSS陰性癥狀評分及總評分均低于治療前及認(rèn)知組(均P<0.05)；而認(rèn)知組治療前后PANSS量表各項評分及總分比較，以及康復(fù)組治療前后PANSS陰性癥狀評分及一般精神病理評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者PANSS量表評分比較(x±s，分)

組別n一般精神病理治療前治療后t值P值PANSS總分治療前治療后t值P值康復(fù)組3032.432±7.90327.322±6.906 0.5690.84670.312±15.192 61.703±14.2320.4960.047認(rèn)知組3031.780±7.50428.015±7.091 0.4590.76770.703±13.231 68.394±12.771 0.5350.574 t值0.3320.7490.3400.641P值0.7980.9750.7980.049

2.2 兩組患者ACCT認(rèn)知功能評分比較 兩組患者治療前ACCT認(rèn)知功能各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療12周后，認(rèn)知組連線時間、數(shù)字正序的評分均優(yōu)于治療前及康復(fù)組(均P<0.05)；而認(rèn)知組其余ACCT評分治療前后比較，以及康復(fù)組ACCT認(rèn)知功能各項評分治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者ACCT認(rèn)知功能評分比較(x±s，分)

組別n編碼測驗治療前治療后t值P值持續(xù)操作測驗治療前治療后t值P值康復(fù)組3032.082±8.56134.182±7.5420.9980.69015.662±2.14216.463±2.1420.6860.660認(rèn)知組3032.256±8.32333.254±8.2171.0100.87116.022±2.19116.402±2.1930.5660.451 t值0.1261.2200.8790.472P值0.5980.6890.7840.655

組別n數(shù)字正序治療前治療后t值P值數(shù)字倒序治療前治療后t值P值康復(fù)組307.982±2.2138.143±3.2100.8450.6117.115±1.6307.222±2.3360.6510.454認(rèn)知組308.022±2.0939.622±2.2202.0010.0237.052±2.0407.602±2.1220.5480.567 t值0.1382.1100.586 0.598P值0.8670.0240.4570.766

續(xù)表2

3 討 論

目前精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙主要包括注意障礙、抽象思維障礙、記憶障礙和信息整合障礙4種類型[12，14]，認(rèn)知功能損傷不但影響患者的疾病康復(fù)，也對患者的社會功能和后期的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。目前CCRT和日間康復(fù)治療作為精神分裂癥治療過程中常用的方法，均能改善患者的精神病性癥狀、認(rèn)知功能，但側(cè)重點不同。CCRT涉及心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)和精神病學(xué)等多個學(xué)科，作為一種非藥物治療方法越來越普及。有研究顯示，此種治療方法能夠改善腦區(qū)的激活程度和灰質(zhì)密度,從根本上改變神經(jīng)生物學(xué)異常，而這種異常可能是認(rèn)知功能障礙的根源，這提示CCRT能夠通過對認(rèn)知功能的改善，進而改善患者的社會功能[15-16]。Liberman康復(fù)技術(shù)是在美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院精神科Liberman教授及其同事創(chuàng)立的《社會獨立生活技能訓(xùn)練模式》的理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，由北京安定醫(yī)院翁永振[17]引進國內(nèi)，并應(yīng)用于北京多家精神病醫(yī)院，已取得一定臨床效果。我院實施的日間康復(fù)治療技術(shù)是依據(jù)世界精神衛(wèi)生組織關(guān)于康復(fù)的內(nèi)容和要求，在原有Liberman康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院患者的實際需求，加入了社會心理的康復(fù)內(nèi)容，希望能夠在疾病康復(fù)、心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)康復(fù)4個層次幫助患者減少疾病復(fù)發(fā)、恢復(fù)社會功能，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后，認(rèn)知組ACCT連線時間、數(shù)字正序的評分均優(yōu)于治療前及康復(fù)組(均P<0.05)，而康復(fù)組ACCT認(rèn)知功能各項評分治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這說明CCRT能改善患者的認(rèn)知功能。其原因可能與CCRT可針對性訓(xùn)練患者工作記憶力、注意力和處理速度有關(guān)。此種方法通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑功能, 使行為方式與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間不斷相互作用來改善認(rèn)知功能, 改善患者信息加工的策略而解決問題, 以促進精神分裂患者認(rèn)知功能的改善[18]。此外，此技術(shù)通過計算機的多媒體呈現(xiàn)、信息 儲存、邏輯判斷等方面優(yōu)勢，通過智能化程序為患者提供豐富的視覺及聽覺刺激，使整個治療過程具有趣味性和針對性。

本研究中，治療12周后，康復(fù)組PANSS陰性癥狀評分及總評分均低于治療前及認(rèn)知組(均P<0.05)，而認(rèn)知組治療前后PANSS量表各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這說明日間康復(fù)治療技術(shù)對患者精神病性陰性癥狀改善更明顯，可能是因為康復(fù)訓(xùn)練主要是針對藥物自我管理、人際交往、情緒處理、社會認(rèn)知、職業(yè)規(guī)劃等方面能力進行訓(xùn)練，而這些能力主要包含在精神分裂癥陰性癥狀的范疇里。

綜上所述，CCRT治療與日間康復(fù)治療均能夠在一定程度改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，但兩種方法改善的側(cè)重點略有不同。如果在臨床中能夠針對患者的具體情況，將兩種方法相結(jié)合，選擇與患者最匹配的康復(fù)模式，可起到事半功倍的效果，但需要我們在臨床中不斷探索結(jié)合的模式，將精準(zhǔn)康復(fù)的模式應(yīng)用到每一例患者。此外，在探索新的整合康復(fù)模式的同時，借助磁共振分析精神分裂癥患者認(rèn)知功能改變與腦神經(jīng)基礎(chǔ)變化的相關(guān)性，或可為今后的康復(fù)治療提供新的方向。