蔡 彬 黃 偉 利錫貴

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇省無錫市 214000，電子郵箱：cb1988cn@126.com；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2 結(jié)直腸肛門外科，3 超聲科，南寧市 530021)

直腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年美國有44 180人被診斷為直腸癌[1]。精準(zhǔn)的術(shù)前分期對指導(dǎo)直腸癌患者的治療和確定手術(shù)方式至關(guān)重要[2]。局部分期的評估主要包括腫瘤浸潤深度(T分期)和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N分期)。目前，直腸癌術(shù)前局部分期最常用的影像學(xué)方法是直腸腔內(nèi)超聲(endorectal ultrasonography,ERUS)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。ERUS和MRI均可準(zhǔn)確地評估直腸壁的層面情況，同時判斷是否存在直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而，目前關(guān)于ERUS和MRI哪種檢查方法更加適用于直腸癌術(shù)前局部分期仍存在爭議。本研究比較ERUS和MRI對直腸癌術(shù)前局部分期的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2014年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的130例原發(fā)性直腸癌患者作為研究對象，其中男性85例，女性45例；年齡(56.7±12.0)歲；壯族41例，漢族82例，瑤族3例，布依族2例，仫佬族2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)腸鏡檢查活檢提示直腸惡性腫瘤；(2)術(shù)前1周內(nèi)接受ERUS和MRI檢查；(3)術(shù)前未接受新輔助化療等抗癌治療；(4)所有患者均住院接受Miles或Dixon手術(shù)，并對切除標(biāo)本進(jìn)行術(shù)后病理分期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未在我院接受手術(shù)治療；(2)術(shù)前接受新輔助化療或放療；(3)因患者原因術(shù)前一周余內(nèi)未行ERUS或MRI檢查；(4)所得圖像有明顯偽影，嚴(yán)重干擾判斷。本研究通過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2013-KY-E-010)。所有研究對象均對本研究知情同意，對所有患者的信息進(jìn)行匿名分析。

1.2 方法

1.2.1 ERUS檢查：所有患者ERUS檢查均在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科進(jìn)行，檢查使用ESAOTE DU8超聲診斷儀(意大利百勝醫(yī)療)，采用常規(guī)探頭，掃描角度為270°，成像頻率為7.5～10 MHz。所有患者均行左側(cè)位檢查，于檢查前1 d灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。將裝有橡膠護(hù)套，并填充偶聯(lián)劑的ERUS探頭小心地插入患者直腸，直至腫瘤上方的直腸腔。由于聲阻抗的差異，ERUS檢查圖像從管腔開始至腸壁共分為5層：(1)黏膜與超聲探頭交界面的高回聲層；(2)黏膜和黏膜肌層產(chǎn)生的低回聲層；(3)黏膜下層對應(yīng)的高回聲層；(4)固有肌層對應(yīng)的低回聲層；(5)直腸周圍脂肪/漿膜的高回聲層。直腸癌的ERUS分期如下：uT1為腫瘤局限于前三層，黏膜下層完整(圖1a)；uT2為腫瘤侵犯固有肌層，但未到達(dá)漿膜(圖1b)；uT3為腫瘤侵犯直腸漿膜及周圍組織(圖1c)；uT4為腫瘤侵襲鄰近的器官和組織(圖1d)。uN0為直腸周圍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或無明顯淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)直徑小于5 mm；uN1為有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑≥5 mm；uN2為有≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑≥5 mm。

圖1 直腸癌ERUS圖像

注：a為uT1期，黑色三角代表腫瘤，白色箭頭示黏膜下層完整，腫瘤局限于前3層，白色三角代表精囊；b為uT2期，黑色三角代表腫瘤，白色箭頭表示腫瘤侵犯了固有肌層；c為uT3期，黑色三角代表腫瘤，白色箭頭表示腫瘤侵犯直腸周圍組織；d為uT4期，黑色三角代表腫瘤，白色三角代表前列腺，白色箭頭表示腫瘤穿透漿膜并侵入前列腺。

1.2.2 MRI檢查：所有患者M(jìn)RI檢查均在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科進(jìn)行，采用Philips Achieva 3T相控陣體線圈MRI(荷蘭飛利浦醫(yī)療)，掃描范圍從雙側(cè)髂前上棘連線到肛門。所有患者均于檢查前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。掃描參數(shù)：T1加權(quán)成像軸位快速自旋，重復(fù)時間為600 ms，回波時間為11 ms，視野為300 mm，層厚為3 mm，層間距為1.0 mm，像素矩陣為512×512；T2加權(quán)成像軸位：重復(fù)時間為3 800～4 200 ms，回波時間為97 ms，視野為180～240 mm，層厚為3 mm，層間距為1.0 mm，像素矩陣為256×256；擴(kuò)散加權(quán)序列為0、100、1 000 s/mm2。MRI圖像中腸壁分層：(1)黏膜層薄，低信號強(qiáng)度線；(2)黏膜下層厚，高信號強(qiáng)度層；(3)固有肌層為低信號層；(4)外周脂肪為高信號層；(5)直腸系膜筋膜為精細(xì)、低信號強(qiáng)度層包裹直腸周圍脂肪和直腸。直腸癌MRI分期：mT1：腫瘤局限于黏膜及黏膜下層(圖2a)；mT2：腫瘤侵犯固有肌層(圖2b)；mT3：腫瘤延伸至直腸系膜脂肪(圖2c)；mT4：腫瘤侵犯鄰近器官(圖2 d)。mN0：無淋巴結(jié)受累，或淋巴結(jié)直徑<5 mm；mN1：有1～3個區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤陽性，淋巴結(jié)直徑≥5 mm；mN2：有≥4個區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤陽性，淋巴結(jié)直徑≥5 mm。

圖2 直腸癌MRI圖像

注：a為mT1期，白色箭頭表示腫瘤局限于黏膜和黏膜下層；b為mT2期，黑色三角代表腫瘤，白色箭頭示腫瘤侵及固有肌層，但固有肌層的低信號強(qiáng)度線仍是連續(xù)的；c為mT3期，黑色三角代表腫瘤，白色箭頭表示腫瘤侵入直腸周圍脂肪組織；d為mT4期，白色箭頭示腫瘤穿透直腸系膜筋膜，侵及宮頸。

1.2.3 病理檢查：病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會腫瘤分期手冊第七版[3]中直腸癌原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis, TNM)分期，pT1：腫瘤侵襲黏膜下層；pT2：腫瘤侵犯固有肌層；pT3：腫瘤穿透固有肌層與漿膜下層，或者進(jìn)入無腹膜覆蓋的結(jié)腸周圍或直腸周圍組織；pT4：腫瘤侵襲其他器官或結(jié)構(gòu)。pN0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；pN1：有1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；pN2：有≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 評估指標(biāo) 以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將ERUS和MRI分期結(jié)果分別與術(shù)后組織病理學(xué)分期結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算ERUS和MRI對T和N分期的準(zhǔn)確率及其與術(shù)后病理的一致性。其中，以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，ERUS和MRI檢查結(jié)果高估了腫瘤分期為高分期，ERUS和MRI檢查結(jié)果低估了腫瘤分期為低分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，不同檢查方法與病理結(jié)果的一致性比較采用Kappa值表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ERUS和MRI對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性比較 術(shù)后病理結(jié)果顯示，130例直腸癌患者中T1期3例、T2期40例、T3期58例、T4期29例。ERUS對直腸癌術(shù)前T1～T4分期的準(zhǔn)確率分別為：33.3%(1/3)、60.0%(24/40)、86.2%(50/58)和82.8%(24/29)，對T分期的總體準(zhǔn)確率為76.2%(99/130)(Kappa值=0.627，95%CI:0.568～0.686，P<0.001)。MRI對直腸癌術(shù)前術(shù)前T1～T4分期的準(zhǔn)確率分別為：0、 30.0%(12/40)、77.6%(45/58)和13.8%(4/29)，對T分期的總體準(zhǔn)確率為46.9%(61/130)(Kappa值=0.123，95%CI:0.063～0.183，P=0.031)。ERUS對直腸癌術(shù)前T1～T4分期的準(zhǔn)確率以及T分期的總體準(zhǔn)確率均高于MRI(均P<0.05)。見表1。在130例直腸癌的術(shù)前T分期中，ERUS高分期19例(14.6%)，低分期12例(9.2%)，而MRI高分期37例(28.5%)，低分期32例(24.6%)。

表1 ERUS和MRI對直腸癌術(shù)前T分期的結(jié)果

2.2 ERUS和MRI對直腸癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確性比較 術(shù)后病理結(jié)果顯示，130例直腸癌中N0期81例、N1期48例、N2期1例。ERUS對直腸癌術(shù)前N分期的總體準(zhǔn)確率為73.1%(95/130)(Kappa值=0.363，95%CI:0.288～0.438，P<0.001)。MRI對直腸癌術(shù)前N分期的總體準(zhǔn)確率為51.5%(67/130)(Kappa值=0.160，95%CI:0.093～0.227，P=0.017)。ERUS對直腸癌術(shù)前N分期的總體準(zhǔn)確率高于MRI(χ2=12.840，P<0.001)。見表2。

表2 ERUS和MRI對直腸癌術(shù)前N分期的結(jié)果

3 討 論

在直腸癌的臨床診療過程中，準(zhǔn)確的術(shù)前分期對患者術(shù)前新輔助治療或放療的選擇，手術(shù)方式及手術(shù)范圍的確定，以及患者預(yù)后的判斷均具有至關(guān)重要的作用[4]。由于不同的直腸壁層和周圍組織其聲阻抗不同，ERUS可以準(zhǔn)確地區(qū)分被腫瘤破壞的直腸壁層的確切位置，并判斷是否存在直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。MRI通過磁場掃描能夠提供良好的解剖和組織分辨能力，并能對腫瘤及直腸周圍系膜做出準(zhǔn)確的評估。因此，ERUS和MRI均是直腸癌局部分期的主要檢查方法。

既往研究中，ERUS在直腸癌T分期中的準(zhǔn)確率差異較大，其中一項(xiàng)研究顯示ERUS判斷T分期的準(zhǔn)確率為69%[6]，然而另一項(xiàng)研究則顯示ERUS在直腸癌T分期評估中的準(zhǔn)確率高達(dá)96%[7]。同樣，MRI對直腸癌T分期的準(zhǔn)確率差異也較大(55%～87%)[8-9]。本研究中，ERUS對直腸癌術(shù)前T分期的總體準(zhǔn)確率為76.2%，高于MRI的準(zhǔn)確率(46.9%)(P<0.05)。有學(xué)者認(rèn)為，ERUS能夠更加準(zhǔn)確地區(qū)分腸壁層次，而MRI對直腸系膜筋膜的定義更加清晰，因此提出ERUS更適合于早期直腸癌(T1～T2期)的評估，而MRI對局部進(jìn)展期的直腸癌(T3～T4期)的判斷則更準(zhǔn)確[10]。研究顯示，臨床中ERUS的準(zhǔn)確率與操作者經(jīng)驗(yàn)成正比，操作者實(shí)踐時間更多、訓(xùn)練更細(xì)致可以使ERUS的準(zhǔn)確率從58.0%提高到87.5%以上[11]。本研究中，ERUS對直腸癌術(shù)前T1～T4分期的準(zhǔn)確性均高于MRI(均P<0.05)，這可能與醫(yī)院進(jìn)行ERUS檢查和判讀的醫(yī)師固定，而進(jìn)行MRI檢查評估的影像科醫(yī)生相對不固定有關(guān)。

對直腸癌T2分期的準(zhǔn)確率較低一直是ERUS和MRI共同存在的問題。本研究中，ERUS和MRI對40例T2期直腸癌的分期準(zhǔn)確率分別為60%和30%，ERUS高分期16例(40%)，MRI高分期28例(70.0%)。Akasu等[12]研究顯示，2/3的T分期錯誤是由于高分期造成的，最常見的為T2期的直腸癌。Halefoglu等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，ERUS和MRI的直腸癌高分期是造成分期錯誤的最主要因素，這些錯誤大多存在于T2期腫瘤中。造成T2期直腸癌高分期的原因可能在于影像學(xué)檢查很難明確區(qū)分真正的腸系膜腫瘤侵犯和腫瘤周圍的纖維化反應(yīng)或炎癥組織，而這些組織中可能并不存在腫瘤細(xì)胞[14]。

目前臨床上尚無準(zhǔn)確性令人滿意的評估直腸癌局部淋巴轉(zhuǎn)移的檢查方法。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，在評估直腸癌局部淋巴結(jié)受累情況時，ERUS與MRI相比并沒有顯著差異[15]。本研究結(jié)果顯示，ERUS對直腸癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率高于MRI(P<0.05)。ERUS判斷淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移的形態(tài)學(xué)特征包括：(1)低回聲影；(2)形狀圓形；(3)腫瘤周圍的位置；(4)大小>5mm[9]。但是僅根據(jù)回聲特征，可能會將炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)誤認(rèn)為惡性淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致假陽性[16]。MRI檢查也存在相似問題，最常用的評估淋巴結(jié)侵犯的標(biāo)準(zhǔn)是基于淋巴結(jié)的大小，但是淋巴結(jié)腫大可由炎癥反應(yīng)引起，僅僅依據(jù)結(jié)節(jié)大小并不能完全判定淋巴結(jié)是反應(yīng)性的還是轉(zhuǎn)移性的，而正?；蝮w積小的淋巴結(jié)也有可能發(fā)生微轉(zhuǎn)移[17]。有研究認(rèn)為，直徑<5 mm的淋巴結(jié)中約有20%含有腫瘤細(xì)胞，因此使用5 mm的大小標(biāo)準(zhǔn)或可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18]。

綜上所述，ERUS對直腸癌術(shù)前局部T分期和N分期的準(zhǔn)確性高于MRI。但本研究為單中心研究，且樣本量較少，結(jié)論還需要進(jìn)行大樣本、多中心研究驗(yàn)證。在臨床實(shí)際中，ERUS檢查費(fèi)用較低，但患者的接受度較差，并且其對于狹窄性直腸腫瘤操作難度大，而MRI檢查耗時長，費(fèi)用相對昂貴，因此應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的檢查方法。