于 麗, 單 娟, 魏金榮

(南京中醫(yī)藥大學揚州附屬醫(yī)院1.重癥醫(yī)學科; 2. 護理部, 江蘇 揚州, 225002)

隨著中國社會老齡化的日益加重，重癥醫(yī)學科(ICU)老年危重癥患者收治率越來越高。老年危重癥患者病情復雜，住院時間和臥床時間長，普遍存在機體組織器官功能退化、免疫抵抗力下降、侵入性操作多、抗菌藥物應用多、留置導尿管周期長等特點，是醫(yī)院感染的高危人群[1]。在老年危重癥患者醫(yī)院感染中，導尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)是僅次于呼吸道感染的第二類感染類型，CAUTI不僅增加患者住院時間和治療費用，而且可能導致患者病情惡化。因此，做好老年危重癥患者的會陰護理，對于降低醫(yī)院感染發(fā)生率具有重要意義[2]。尿路感染屬中醫(yī)“熱淋”范疇，是由導尿等侵入性操作使尿道黏膜脈絡外邪入侵，加之濕熱內(nèi)生所致，臨床治療應采取清熱解毒療法[3]。本研究針對ICU老年危重癥患者，運用具有清熱、燥濕、解毒、消炎等作用的院內(nèi)中藥煎劑外洗行會陰護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京中醫(yī)藥大學揚州附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科2018年1月—2019年12月收治的48例住院時間和留置導尿時間超過2周的60歲以上老年危重癥患者，納入患者收治2周后均神志清楚、知情同意并能正常溝通交流。排除收治當日中段尿培養(yǎng)陽性者以及尿道口有破潰、濕疹、瘙癢、疼痛者。

按照收治順序隨機分為對照組和觀察組，各24例。對照組男14例，女10例；年齡61～86歲，平均(69.76±8.24)歲；慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)5例，重癥肺炎5例，墜積性肺炎4例，消化道出血1例，腦梗死后遺癥5例，急性左心衰竭2例，下肢骨折術(shù)后2例。觀察組男13例，女11例；年齡60～87歲，平均(70.32±9.54)歲；AECOPD 6例，重癥肺炎6例，墜積性肺炎2例，消化道出血2例，腦梗死后遺癥4例，急性左心衰竭1例，下肢骨折術(shù)后3例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)會陰護理。用屏風遮擋，確保患者隱私，幫助患者脫去一側(cè)褲腿并取屈膝仰臥位暴露外陰。護士戴一次性手套，協(xié)助患者臀下墊一次性墊巾。取數(shù)個無菌大棉球放入治療碗內(nèi)，倒入適量的0.02%碘伏擦洗液，用鑷子取浸透藥液的大棉球進行擦洗。女性患者擦洗順序：第一遍自上而下，由外向內(nèi)，初步清除會陰部的分泌物；第二遍以尿道口為中心，由內(nèi)向外，自上而下；最后擦洗導尿管、肛門及肛門周圍。男性患者擦洗順序：尿道口、陰莖頭部、冠狀溝、包皮內(nèi)面、陰莖外面、陰囊、肛門部、導尿管外露部分[4]。1個棉球限用1次，每擦洗一處更換1次棉球，未擦凈的再次更換新棉球擦洗，可根據(jù)患者情況增加擦洗次數(shù)，直至觀察患者尿道口和導尿管無肉眼可見污垢及分泌物為止。擦洗后自然待干，幫助患者穿好褲子，取舒適臥位。會陰護理2次/d，每2周更換留置導尿管1次，每周更換抗返流精密尿袋。

觀察組在對照組干預的基礎(chǔ)上使用院內(nèi)中藥煎劑外洗進行會陰護理。準備院內(nèi)中藥煎劑，組方為龍膽草12 g、黃芩15 g、車前子15 g、苦參15 g、銀花15 g、山枝15 g，加水500 mL煎煮30 min濃縮至約150 mL，取8～10個無菌大棉球待用，將藥液加溫至37～42 ℃。按照對照組會陰護理操作規(guī)程和會陰擦洗順序執(zhí)行。

1.3 觀察指標

1.3.1 尿道口細菌定植陽性率： 患者入ICU第3天、第1周和第2周，以一次性滅菌棉拭子于尿道口采樣進行尿道口細菌定植培養(yǎng)，以血瓊脂培養(yǎng)基上有細菌生長為陽性[5]。

1.3.2 CAUTI發(fā)生率： 患者入ICU第1周和第2周，分別取中段尿進行尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥103 cfu/mL為陽性[6]。

1.3.3 臨床癥狀分別于患者入ICU第1周和第2周的最后1 d以計分法觀察記錄2組臨床癥狀。采用感官分析法進行尿道口黏膜顏色、清潔度、會陰部異味評價[7]，根據(jù)患者主訴判斷尿道瘙癢程度，采用“長海痛尺”進行疼痛評價。①尿道口黏膜顏色：表現(xiàn)為紅潤、鮮紅、蒼白、干燥，分別計為1、2、3、4分；②清潔度：分泌物表現(xiàn)為無、少量、中等量、大量分泌物并結(jié)痂分別計0、1、2、3分；③會陰部異味：會陰部異味評價為無異味、異味不明顯、輕微異味、中度不愉快氣味、強烈刺鼻氣味分為計為0、1、2、3、4分；④尿道瘙癢程度：患者主訴為無瘙癢、輕微偶發(fā)、間斷和持續(xù)分別計0、1、2、3分；⑤疼痛程度：0分為無痛，10分為劇烈疼痛[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組尿道口細菌定植陽性率和CAUTI發(fā)生率比較

干預第3天，2組尿道口細菌定植陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預第1周和第2周，觀察組尿道口細菌定植陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預第1周和第2周，觀察組CAUTI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組尿道口細菌定植陽性率和CAUTI發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 2組臨床癥狀評價

干預第1周和第2周，觀察組尿道清潔度、黏膜顏色、疼痛、尿道瘙癢、會陰部異味評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床癥狀比較 分

3 討論

國內(nèi)外多項研究報道，CAUTI是最常見的醫(yī)院獲得性感染。據(jù)統(tǒng)計，美國每年的CAUTI約占醫(yī)院獲得性感染的36%，位居首位。而我國的CAUTI位居感染第2位，僅次于呼吸道感染。ICU老年危重癥留置尿管患者由于病情危重、合并癥較多，機體免疫力低下，患者住院時間和留置尿管時間長，是醫(yī)院感染管理的重點關(guān)注對象。老年危重癥患者一旦發(fā)生CAUTI，患者住院天數(shù)和住院費用及死亡率明顯增加，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[9]。

ICU患者留置導尿管期間的會陰護理是降低CAUTI的重點控制措施，而選擇合適的護理液進行會陰護理，對保持留置導尿2周以上的老年危重癥患者的會陰部清潔和舒適，以及達到有效預防CAUTI的發(fā)生至關(guān)重要[10]。雖然美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫發(fā)布的指南中對會陰部護理要求為只要保持日常清潔即可，對消毒液、抗菌藥液等會陰清洗劑并不推薦使用。但目前國內(nèi)有諸多中藥制劑護理液臨床應用的研究報道證明中藥制劑對尿路感染具有有效的防治作用[11]。

尿路感染屬中醫(yī)“熱淋”范疇?！妒備洝分杏涊d“三焦者水谷之道路也，三焦壅盛，移熱于膀胱，血熱內(nèi)蘊，流傳胞內(nèi)，熱氣并結(jié)，故水道不利而成淋也”。治則需清熱解毒、利尿通淋[12-13]。本研究所用中藥院內(nèi)制劑系本院自制的外治藥，由龍膽草、黃芩、車前子、苦參、銀花、山枝精制而成。方中龍膽草味苦，大寒，無毒，具有清熱燥濕、瀉肝膽實火功效，可除下焦?jié)駸幔稽S芩味苦，性寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血的功效，可入手少陰、陽明，手足太陰、少陽六經(jīng)；車前子具有清熱利尿、滲濕止瀉功效，可解熱淋澀痛、水腫脹滿；苦參味苦，性寒，具有燥濕、抗感染之功效，可瀉實火，除濕熱，止血、止癢、消風；銀花性寒，味甘，具清熱解毒、涼血、通經(jīng)活絡、收斂的作用；山枝則可祛風活絡，消腫解毒，活血止痛。本研究中，干預第1周和第2周，觀察組患者尿道口定植陽性率、CAUTI發(fā)生率均低于對照組，臨床癥狀評分均低于對照組(P<0.05)，說明應用中藥院內(nèi)制劑進行會陰護理對預防感染和減輕不適癥狀的效果較好。與周萍等[7]、趙紅學等[14]報道的中藥對老年危重癥患者尿路感染的影響的文獻研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，中藥煎劑用于ICU老年危重癥患者會陰護理，可有效降低患者尿道口細菌定植陽性率和CAUTI發(fā)生率，提高留置導尿管的護理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。