楊 英, 高興蓮, 吳荷玉, 劉 娟, 余 雷
(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室, 湖北 武漢, 430022)
術(shù)中壓力性損傷是指手術(shù)患者在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡,以術(shù)后1~3 d發(fā)生最為多見[1]。手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率是評價手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標[2],是胃腸外科手術(shù)中常發(fā)生的不良事件之一。輕度壓力性損傷僅僅表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅,重度壓力性損傷可出現(xiàn)局部組織血液循環(huán)障礙,嚴重影響患者術(shù)后康復。因此預防胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)皮膚壓力性損傷一直是手術(shù)室護理研究重點。術(shù)后加速康復(ERAS)包括術(shù)前咨詢和建議、不做腸道準備、術(shù)中吸入高濃度氧氣、防止低體溫、不常規(guī)使用胃管及尿管等[3-4]。有報道[5-6]顯示ERAS方案已成功應(yīng)用于胃腸手術(shù),能夠加速患者康復,有效縮短住院時間。醫(yī)院自2017年開始在胃腸外科推行ERAS方案,包括術(shù)前咨詢和建議、縮短空腹時間、術(shù)中使用溫毯機進行保溫、壓瘡貼保護受壓部位皮膚、術(shù)后隨訪提供指導意見等方法。本研究觀察了基于ERAS理念的護理干預在胃腸外科患者術(shù)中壓力性損傷預防中的應(yīng)用效果,旨在提高圍手術(shù)期護理質(zhì)量。
選取2017年1月—12月醫(yī)院收治的胃腸外科手術(shù)患者658例為研究對象。排除術(shù)前全身皮膚出現(xiàn)水腫者;術(shù)前受壓部位皮膚出現(xiàn)異常者(如潮濕、紅斑、瘀斑、水皰、破損等);術(shù)前肢體活動受限者;因精神異常、意識障礙、智力障礙等原因不能合作者。根據(jù)入院時間分組,2017年1月—6月收治的312例患者為對照組,男176例,女136例;年齡42~75歲,平均(69.44±4.89)歲;體質(zhì)量51~85 kg,體質(zhì)量指數(shù)(25.18±3.52)/(kg/cm2)。2017年7月—12月收治的346例患者為研究組,男181例,女165例;年齡39~79歲,平均(70.35±4.22)歲;體質(zhì)量50~83 kg,體質(zhì)量指數(shù)(24.98±3.49)/(kg/cm2)。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?;颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>
對照組給予手術(shù)患者壓瘡高危風險評估與常規(guī)防護措施,包括:常規(guī)術(shù)前訪視,術(shù)前1 d 晚8時后禁食禁水;術(shù)前采用“3S壓瘡風險評估表”進行壓瘡評估[7];術(shù)中使用記憶海綿手術(shù)床墊或硅膠床墊,受壓部位粘貼多層泡沫輔料壓瘡貼或使用海綿體位墊,對受壓部位皮膚進行壓瘡防護;術(shù)中輸注常溫液體,腹腔沖洗液為常溫,無其他體外加溫設(shè)施;術(shù)后1 d常規(guī)術(shù)后回訪等。
研究組在壓瘡高危風險評估和常規(guī)護理基礎(chǔ)上,實施基于ERAS理念的護理干預。術(shù)前訪視中增加皮膚保護咨詢與建議,詢問患者皮膚情況,告知避免抓撓術(shù)中受壓部位的皮膚,術(shù)后有異常及時與護理人員聯(lián)系;術(shù)前1 d晚12 時后禁食禁水;術(shù)中增加使用溫毯機,術(shù)中輸注液體前使用液體加溫儀預先加溫至37 ℃,使用恒溫箱將生理鹽水加熱至37 ℃沖洗腹腔等;術(shù)后1 d對患者進行回訪,密切觀察患者術(shù)后72 h內(nèi)皮膚情況,發(fā)現(xiàn)異常及時與手術(shù)室溝通進行處理。
記錄2組患者術(shù)前和術(shù)后核心體溫和受壓部位皮膚溫度變化,評估患者受壓部位皮膚形態(tài)。
以體溫探頭測量患者鼻溫為核心體溫。術(shù)前2組患者核心體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后對照組核心體溫低于研究組(P<0.05)。對照組術(shù)中低體溫發(fā)生10(3.21%)例,研究組發(fā)生2(0.58%)例,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者受壓部位皮膚溫度術(shù)前、術(shù)后比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表1。
表1 2組患者體溫變化情況 ℃
對照組皮膚持續(xù)受壓時間(4.21±1.12)h,研究組為(4.31±1.12)h,2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者皮膚狀況分為4種情況:皮膚正常、皮膚壓紅(包括壓痕、壓紅、皮下出血點)、Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷,研究組術(shù)后皮膚壓紅患者比例低于對照組(P<0.05),見表2。
表2 2組患者皮膚狀態(tài)結(jié)果[n(%)]
針對胃腸外科手術(shù)患者,術(shù)前常規(guī)腸道準備和禁飲禁食,會導致患者體內(nèi)電解質(zhì)丟失,同時帶走體內(nèi)的一部分熱量,增加了患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風險[8]。患者發(fā)生低體溫時,局部組織毛細血管網(wǎng)收縮,導致局部組織灌注不足,引起局部組織缺血缺氧,促進炎性介質(zhì)及氧自由基的大量釋放,導致血管內(nèi)皮細胞損傷,進一步引起皮膚和(或)皮下組織的局部損傷,增加壓力性損傷發(fā)生風險[9]。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后核心體溫高于對照組(P<0.05),低體溫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。因此,術(shù)中給予患者一定的保溫措施,對降低皮膚壓力性損傷的發(fā)生風險具有積極意義。醫(yī)院采用溫毯機,術(shù)中將溫毯覆蓋于患者肩頸及胸部或四肢各部位,以不影響消毒鋪巾及手術(shù)為原則;術(shù)中根據(jù)患者體溫進行溫控;輸注液體包括各類電解質(zhì)、膠體以及血液制品,均使用液體加溫儀升溫至37 ℃,腹腔沖洗液使用恒溫箱提前進行加熱至37 ℃。潘嚴[10]、劉偉[11]也報道了使用加溫腹腔沖洗液能有效改善患者術(shù)中體溫降低。此外,患者頭部均戴手術(shù)帽,暴露在外的肢體以敷料進行加蓋保溫,進一步減少體溫的丟失。
根據(jù)ERAS方案的建議,醫(yī)護人員術(shù)前積極開展咨詢與指導。術(shù)前1 d進行術(shù)前訪視時,對患者進行皮膚保護的健康宣教,告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的情況以及術(shù)后護理措施,增加了患者及家屬對于手術(shù)的了解。術(shù)中及術(shù)后密切觀察并評估患者皮膚情況,一旦發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況或壓力性損傷程度加重,應(yīng)及時通知醫(yī)護人給予針對性處理。ERAS方案在一定程度上拓展了醫(yī)院人文關(guān)懷服務(wù)范圍和領(lǐng)域,提高了患者對醫(yī)院護理質(zhì)量的滿意度。
綜上所述,采用基于ERAS理念的干預措施,包括術(shù)前進行皮膚保護的咨詢和建議、術(shù)中保持患者體溫穩(wěn)定、術(shù)后加強皮膚評估和監(jiān)測等,對降低胃腸外科患者術(shù)后皮膚壓紅和壓力性損傷發(fā)生風險具有積極意義。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。