盧 山, 孫小玲, 夏 萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 1. 心胸外科; 3. 生殖中心, 江蘇 南京, 210008;2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210023)

心臟瓣膜病是心血管外科最常見的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年大約可開展心臟瓣膜手術(shù)27.5萬(wàn)例[1]。隨著人們生活條件的改善以及社會(huì)的發(fā)展，人類壽命逐漸延長(zhǎng)，老年心臟瓣膜病患者越來(lái)越多，其病程一般較長(zhǎng)，常合并高血壓等，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。便秘是指糞便干結(jié)，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或雖有便意卻排出困難[3]，是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，不僅影響患者生活質(zhì)量，也不利于圍術(shù)期康復(fù)。糞便積累會(huì)增加腸道負(fù)擔(dān)， 還會(huì)產(chǎn)生大量腸毒素進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致代謝紊亂，甚至威脅患者生命。因此，研究70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素并據(jù)此制訂出相應(yīng)的護(hù)理措施具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究對(duì)本院心胸外科2017年12月—2018年12月收治的53例70歲以上高齡心臟瓣膜病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高齡心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月—2018年12月本院心胸外科收治的70歲以上高齡心臟瓣膜病患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②患者均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉、中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行開胸心臟瓣膜直視手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如結(jié)直腸癌、腸粘連、炎癥性腸病、直腸炎、腸道憩室、腸梗阻等導(dǎo)致的便秘；②合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病等系統(tǒng)性疾病；③有精神疾病史。

共納入53例患者，其中男33例，女20例；年齡70～83歲，平均(76.35±4.47)歲；二尖瓣置換+三尖瓣成形19(35.85%)例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)16(30.19%)例、雙瓣置換+三尖瓣成形8(15.09%)例、主動(dòng)脈置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形術(shù)5(9.43%)例、三尖瓣置換2(3.77%)例、主動(dòng)脈置換+二尖瓣成形術(shù)1(1.89%)例、主動(dòng)脈置換+三尖瓣成形術(shù)1(1.89%)例、二尖瓣置換1(1.89%)例?；颊呷朐汉缶襻t(yī)囑由本院營(yíng)養(yǎng)膳食科統(tǒng)一提供膳食。

1.2 方法

參照相關(guān)研究[4-5]，回顧性分析53 例患者的臨床資料，內(nèi)容包括：①一般情況：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、有無(wú)高血壓或糖尿病史、有無(wú)腹部手術(shù)史；②術(shù)前情況：術(shù)前心功能、有無(wú)便秘史、術(shù)前是否臥床；③術(shù)中情況:體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間；④術(shù)后情況：機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)、住院總天數(shù)、使用鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)時(shí)間、有無(wú)譫妄發(fā)生、有無(wú)胃腸營(yíng)養(yǎng)使用、有無(wú)易致便秘藥物使用、術(shù)后疼痛發(fā)生情況、術(shù)后液體平衡情況、術(shù)后體溫情況(口溫)、術(shù)后是否存在早期下床活動(dòng)不足。其中，術(shù)前心功能分級(jí)采用紐約心臟病協(xié)會(huì)提出的心功能分級(jí)方法[6]，根據(jù)心衰癥狀嚴(yán)重程度及運(yùn)動(dòng)能力分成4級(jí)，Ⅰ級(jí)無(wú)心衰癥狀，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)癥狀逐漸加重。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第四版)》(DSM-IV)制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(CAM)作為評(píng)估診斷工具[8]。根據(jù)多模式鎮(zhèn)痛(MMA)方案[9]，術(shù)后患者視覺模擬疼痛評(píng)分(VSA)>4分為有術(shù)后疼痛。參照美國(guó)重癥會(huì)協(xié)會(huì)(AACN )發(fā)布的《ABCDE集束化措施(ABCDE bundle)》[10]，將術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為 ：非呼吸機(jī)依賴、血氧飽和度穩(wěn)定、術(shù)后24 h內(nèi)由護(hù)士、家屬協(xié)助患者下床自主或被動(dòng)活動(dòng)(從床上坐起、站立、椅子入座和步行)。不符合上述條件者定義為術(shù)后早期下床活動(dòng)不足。根據(jù)入組的53 例患者的臨床資料，分析患者一般情況、圍術(shù)期情況來(lái)探討高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

53例70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生便秘的患者共32例，便秘發(fā)生率為60.38%。將術(shù)后發(fā)生便秘的32例患者作為病例組，未發(fā)生便秘的21例患者作為對(duì)照組。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、存在高血壓史或糖尿病史、存在腹部手術(shù)史等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2組患者在術(shù)前情況(心功能分級(jí)、術(shù)前臥床)、術(shù)中情況(體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間)、術(shù)后情況(機(jī)械通氣時(shí)間 、入住ICU天數(shù)、住院總天數(shù)、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)間、使用胃腸營(yíng)養(yǎng)、使用易致便秘藥物、術(shù)后3 d液體平衡、術(shù)后體溫情況)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在有便秘史、術(shù)后發(fā)生譫妄、有術(shù)后疼痛及術(shù)后早期下床活動(dòng)不足方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.3 高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素分析

以高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后是否發(fā)生便秘為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(自變量賦值方法見表3)進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：有便秘史、術(shù)后發(fā)生譫妄及術(shù)后早期下床活動(dòng)不足是高齡心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值方法

表4 70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后便秘發(fā)生率為60.38%，高于心臟手術(shù)后患者便秘發(fā)生率(39.2%)[11]和高齡住院患者便秘發(fā)生率(45.53%)[12]。隨著年齡不斷增加，老年人的機(jī)體調(diào)節(jié)功能逐漸減弱，加上自理能力下降，或者因疾病、環(huán)境、心理等因素導(dǎo)致術(shù)后排便功能出現(xiàn)異常，更容易發(fā)生便秘。有研究[13]發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病術(shù)后患者發(fā)生便秘組較未發(fā)生便秘組術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，影響瓣膜病患者術(shù)后康復(fù)，造成患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加。同時(shí)，作為心腦血管疾病的誘因之一，便秘時(shí)患者用力排便、腹壓增加、屏氣可誘發(fā)心腦血管疾病如心絞痛、心肌梗死發(fā)作、腦出血、猝死等。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視此類患者，針對(duì)危險(xiǎn)因素給予特定護(hù)理干預(yù)以減少其術(shù)后便秘發(fā)生。

3.2 70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素分析

3.2.1 有便秘史： 本研究結(jié)果顯示，有便秘史是70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素(P=0.013)。隨年齡增長(zhǎng)，老年人消化系統(tǒng)功能逐漸出現(xiàn)衰老與退化。張曉莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，70 歲以后老年人因結(jié)腸功能退化，便秘患病率明顯升高；>80 歲的高齡老年人小腸吸收功能明顯降低、胃腸黏膜萎縮、分泌黏液減少, 導(dǎo)致糞質(zhì)干硬，難以排出。術(shù)前有便秘史的老年患者術(shù)后因?yàn)榛顒?dòng)受限，胃腸道蠕動(dòng)減慢，膈肌、腹肌和提肛肌收縮能力下降。同時(shí)由于體外循環(huán)過(guò)程中機(jī)體的體液被大量稀釋及心臟損傷后的康復(fù)需求，心臟術(shù)后患者往往需要嚴(yán)格控制水分的攝入，更容易導(dǎo)致術(shù)后便秘的發(fā)生。國(guó)外有研究[3]報(bào)道，心臟術(shù)后39.2%的患者發(fā)生便秘，其中80%在心臟手術(shù)前即有便秘。本研究亦得出相似結(jié)論，有便秘史是70歲以上高齡心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素之一。

3.2.2 術(shù)后發(fā)生譫妄： 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生譫妄是70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素(P=0.038)。術(shù)后譫妄是綜合性醫(yī)院中最為常見的精神障礙綜合征之一，既往研究報(bào)道，心臟外科術(shù)后譫妄的發(fā)生率為6%～52%[15]，70歲以上的老年人譫妄發(fā)生率為30%～50%[16]。心臟外科手術(shù)復(fù)雜，多重因素可誘發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)活動(dòng)遭受干擾，進(jìn)而促發(fā)譫妄[17]。本研究中70歲以上心臟瓣膜術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率為45.28%。譫妄發(fā)生后患者精神高度緊張，出現(xiàn)注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙[18]，導(dǎo)致高齡瓣膜術(shù)后患者便意遲鈍、無(wú)法感受便意、強(qiáng)忍便意甚至拒絕排便。

3.2.3 術(shù)后早期活動(dòng)不足： 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期活動(dòng)不足是70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生便秘的影響因素 (P=0.010)。分析原因，可能為老年患者在行心臟瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)后，不可避免地會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等心理，有可能啟動(dòng)保護(hù)性防御行為而不愿意早期下床活動(dòng)。而術(shù)后早期活動(dòng)不足，患者胃腸道蠕動(dòng)減慢，消化系統(tǒng)功能恢復(fù)緩慢，進(jìn)而容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)便秘。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，心臟術(shù)后患者早期活動(dòng)不僅有利于胃腸道功能的恢復(fù)，增進(jìn)食欲，還能預(yù)防腹脹和便秘，避免由于腹脹使膈肌上升導(dǎo)致的呼吸困難和胸部切口愈合不良。

3.3 對(duì)策

3.3.1 幫助患者術(shù)前養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣： 對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)便秘的高齡患者應(yīng)進(jìn)行健康教育，使其知曉便秘的影響及危害，積極配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和改善便秘的發(fā)生。首先，保持良好的生活習(xí)慣是預(yù)防和治療便秘的基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者保證每日粗糧、蔬菜、水果、粗纖維食物的攝入，針對(duì)老年人牙齒脫落、咀嚼能力下降及消化吸收功能降低等生理特點(diǎn)，可選用蒸、燉、煮、炒等烹調(diào)方法，這樣烹調(diào)出來(lái)的食物清淡、軟嫩、酥爛，水分含量高[20]，不僅適合老年人，而且有助于排便。其次，指導(dǎo)并督促患者每日晨起活動(dòng)或餐后胃結(jié)腸反射活躍期內(nèi)排便, 教會(huì)患者順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。模擬排便訓(xùn)練時(shí)，注意保護(hù)患者隱私，避免用力排便導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加，避免誘發(fā)心律失常和心衰。另外，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者術(shù)前心功能情況制定個(gè)體化活動(dòng)方案：心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)的高齡患者可在床邊及病室內(nèi)、走廊行走，同時(shí)做好安全防護(hù)，預(yù)防跌倒；心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)的高齡患者可協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，盡可能減少臥床的時(shí)間，在病情允許下可變床上臥位為床上坐，白天床上休息的患者可扶至椅子上休息。有研究[21]發(fā)現(xiàn)穴位貼敷、中藥外敷、耳穴壓豆等中醫(yī)技術(shù)可單獨(dú)使用或兩種方法聯(lián)合對(duì)老年便秘患者提前干預(yù)，均能夠一定程度上改善患者的便秘癥狀。

3.3.2 預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生： Smulter等[22]對(duì)70歲以上的心臟術(shù)后患者進(jìn)行分析后得出，患者年齡每增加1歲，譫妄發(fā)生率相應(yīng)增加10%。臨床研究顯示，40%的術(shù)后譫妄是可以被預(yù)防并且能改善患者預(yù)后[23]。完善的術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后疼痛管理可減少老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率[24]。手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，重點(diǎn)加強(qiáng)焦慮、失眠、視力和聽力障礙的高齡患者的心理護(hù)理和圍術(shù)期宣教；向患者詳細(xì)解釋入住ICU的必要性及注意事項(xiàng)，詳細(xì)解答患者提出的問(wèn)題以幫助其適應(yīng)ICU的封閉環(huán)境。手術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情，盡早拔除各種有創(chuàng)插管以緩解其疼痛和術(shù)后情緒緊張。應(yīng)早期識(shí)別患者的譫妄狀態(tài)，酌情使用鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥物。對(duì)于意識(shí)不清或拒絕配合的患者，主動(dòng)關(guān)心其是否需要排便，適時(shí)盡早使用緩瀉藥物，預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.3.3 指導(dǎo)并協(xié)助患者術(shù)后早期下床活動(dòng)： 段霞等[25]通過(guò)實(shí)施規(guī)范化早期活動(dòng)流程，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期活動(dòng)可明顯減少心臟手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激，使患者內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而有效減少譫妄發(fā)生。心臟術(shù)后患者早期下床活動(dòng)降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也預(yù)防了便秘的發(fā)生，因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。首先，應(yīng)動(dòng)員照護(hù)者或家屬加入到患者下床活動(dòng)中，不僅可以提高患者下床活動(dòng)的社會(huì)支持，更給患者下床活動(dòng)的安全管理增加了新的保障。其次，在綜合評(píng)估患者循環(huán)、心功能、用藥及傷口引流之后，患者可在醫(yī)生、護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后早期下床活動(dòng)?；顒?dòng)步驟：床頭抬高-床上靠坐-床上無(wú)靠坐-床邊坐-下床坐輪椅-站立-室內(nèi)走動(dòng)，循序漸進(jìn)進(jìn)行，整個(gè)過(guò)程以患者不感過(guò)度疲勞、能自我耐受、無(wú)心慌氣短、不誘發(fā)心律失常和劇烈胸痛為度。最后，護(hù)理人員應(yīng)做好患者下床活動(dòng)期間的安全管理，防止跌倒、墜床等護(hù)理不良事件的發(fā)生?；顒?dòng)期間護(hù)理人員應(yīng)始終陪伴在側(cè)并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和傾聽其主訴，如病情變化及時(shí)終止活動(dòng)并采取相應(yīng)的救治措施。

綜上所述，70歲以上高齡心臟瓣膜手術(shù)后便秘的發(fā)生率較高，其中有便秘史、術(shù)后發(fā)生譫妄和術(shù)后早期下床活動(dòng)不足是70歲以上高齡患者瓣膜手術(shù)后便秘發(fā)生的影響因素。因此，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)熟悉高齡患者特殊生理、心理需要，幫助其養(yǎng)成術(shù)前規(guī)律排便的習(xí)慣；做好患者圍術(shù)期心理護(hù)理和疼痛護(hù)理，預(yù)防譫妄發(fā)生；鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，積極預(yù)防便秘的發(fā)生，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。由于人力、物力有限，本研究?jī)H對(duì)本院心胸外科收治的70歲以上高齡心臟瓣膜病患者進(jìn)行分析，同時(shí)這些患者中接受手術(shù)治療的人數(shù)有限，而且為了保證研究結(jié)果的可信性，本研究嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象。因此，本研究的樣本量偏小，今后仍需進(jìn)一步開展大規(guī)模、多中心的研究來(lái)深入探討，以增強(qiáng)研究結(jié)果的代表性和說(shuō)服力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。