林 勵(lì) 周博洋 李鄰峰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京西城區(qū)，100050

漿細(xì)胞性龜頭炎(plasma cell balanitis, PCB)又稱為慢性局限性漿細(xì)胞性包皮龜頭炎或Zoon龜頭炎，患病率約為5.82%[1]。臨床表現(xiàn)為多無(wú)自覺(jué)癥狀、表面光滑、發(fā)亮的橙紅色斑塊。為一種良性皮膚疾病。我們報(bào)道了1例PCB患者并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 臨床資料

患者，男，65歲。因龜頭紅斑2年，于2019年5月就診于我科?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)龜頭部位紅斑，無(wú)自覺(jué)癥狀，未經(jīng)診治，病灶逐漸擴(kuò)大。既往癲癇病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)特殊物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。體格檢查：系統(tǒng)檢查均正常，包皮過(guò)長(zhǎng)，龜頭可見兩處境界清楚呈花瓣型鮮紅色斑片，表面濕潤(rùn)似有糜爛，觸診無(wú)壓痛，無(wú)明顯潰瘍，無(wú)明顯浸潤(rùn)(圖1)，觸診雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、RPR陰性、HIV抗體陰性，真菌鏡檢及真菌培養(yǎng)均陰性。皮膚組織病理檢查(4 mm環(huán)鉆)：表皮萎縮，部分真表皮分離，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a、2b)。

診斷：漿細(xì)胞性龜頭炎。治療：口服阿奇霉素250 mg日1次，外用1%吡美莫司乳膏，3個(gè)月后復(fù)診患者皮疹好轉(zhuǎn)。目前正在隨訪中。

圖1龜頭可見兩處境界清楚呈花瓣型鮮紅色斑片，表面濕潤(rùn)似有糜爛圖22a：表皮萎縮，部分真表皮分離，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，真皮淺中層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)；2b：炎癥細(xì)胞多為淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，紅箭頭指出為漿細(xì)胞(HE,×400)

2 討論

Zoon’s龜頭炎(plasma cell balanitis)于1952年首先由Zoon報(bào)道，為一種臨床罕見、多無(wú)自覺(jué)癥狀的良性皮膚疾病，多見于中老年未行包皮環(huán)切術(shù)的患者。本病病因尚未明確，可能與局部刺激如包皮過(guò)長(zhǎng)、摩擦、感染等因素有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為皮損多發(fā)生于龜頭受摩擦部位及包皮冠狀溝的位置，由于龜頭和包皮的表面緊密貼合，導(dǎo)致不能充分分離或洗護(hù)不當(dāng)，因而造成此處長(zhǎng)期受尿液和鱗屑的刺激，推測(cè)尿液和鱗屑在PCB的發(fā)生機(jī)制發(fā)揮重大作用[2]。輔助檢查以病理組織檢查準(zhǔn)確性較高，Bhushan等對(duì)112例患者行病理學(xué)總結(jié)出：表皮萎縮并可伴有海綿水腫，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張及紅細(xì)胞外滲，可見含鐵血黃素沉積，炎癥細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)且漿細(xì)胞>50%。近年來(lái)有國(guó)外學(xué)者提出使用皮膚鏡診斷，皮膚鏡下特征表現(xiàn)為[3]：①灶狀/彌漫性分布的橙黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)對(duì)應(yīng)病理學(xué)的真皮淺層含鐵血黃素沉積；②迂曲的血管可表現(xiàn)為蛇形、環(huán)狀及杯狀三種形式，對(duì)應(yīng)病理學(xué)真皮淺層血管擴(kuò)張及增生。皮膚鏡不僅可以協(xié)助臨床診斷，也有助于鑒別診斷，在提高診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，還可減少皮膚病理取材造成的損傷因其特殊的發(fā)病部位及與多種疾病的表現(xiàn)相似，臨床上較容易誤診及忽略漿細(xì)胞性龜頭炎的診斷。需鑒別的疾病有：扁平苔蘚、固定性藥疹、硬化萎縮性苔蘚、接觸性皮炎、銀屑病、瘢痕性類天皰瘡、Kaposi肉瘤、銀屑病、鱗狀細(xì)胞癌、增殖性紅斑等[4]。Zoon龜頭炎的臨床表現(xiàn)與增殖性紅斑相似，均表現(xiàn)為龜頭冠狀溝部位的紅斑、表面潮濕。兩者的鑒別主要依據(jù)組織病理學(xué)檢查，增殖性紅斑病理表現(xiàn)為表皮增生明顯伴細(xì)胞異型性，細(xì)胞排列紊亂，真皮中無(wú)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)。治療上，包皮環(huán)切術(shù)仍為最有效的治療方法，Kumar等[5]對(duì)26例Zoon龜頭炎患者行包皮環(huán)切術(shù)后，隨訪5年后無(wú)復(fù)發(fā)。亦有外用糖皮質(zhì)激素、局部外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、夫西地酸、咪喹莫特、口服沙利度胺、光動(dòng)力學(xué)療法、CO2激光、鉺激光等治療的個(gè)案報(bào)道[6]。外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑常用為1%吡美莫司及0.03%、0.1%他克莫司，此類藥物具有顯著的抗炎活性外，還可阻斷T細(xì)胞的活化導(dǎo)致T細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的阻斷和抑制，起到了免疫調(diào)節(jié)及弱效的免疫抑制作用。Kyriakou等[8，9]進(jìn)行了回顧研究發(fā)現(xiàn)外用吡美莫司3～8周后皮疹好轉(zhuǎn)，推測(cè)吡美莫司可以作用于輔助T細(xì)胞，阻止釋放能吸引漿細(xì)胞的組織因子，使真皮中定植的漿細(xì)胞數(shù)量減少。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生的一種，研究表明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗炎作用，可能機(jī)制為抑制白介素8的合成，并能對(duì)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生作用，使其在多種炎癥性皮膚病中起到作用[10]。本例患者采用口服阿奇霉素聯(lián)合1%吡美莫司外用取得了良好的療效。雖然漿細(xì)胞性龜頭炎為良性病變，但有報(bào)道發(fā)展為增殖性紅斑的案例[11]，故應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：(1)診斷上應(yīng)首先考慮常見病及多發(fā)病，看到特征性皮損應(yīng)想到少見病可能；(2)病理學(xué)檢查及皮膚鏡檢查有助于明確診斷，遵循無(wú)創(chuàng)至有創(chuàng)檢查原則，減少患者的損傷；(3)當(dāng)病理組織檢查發(fā)現(xiàn)真皮較多漿細(xì)胞浸潤(rùn)，除考慮漿細(xì)胞性龜頭炎、梅毒、增殖性紅斑外，還需警惕漿細(xì)胞腫瘤增生導(dǎo)致的漿細(xì)胞疾病，特別是多發(fā)性骨髓瘤的一種罕見表現(xiàn)及髓外漿細(xì)胞瘤，該疾病主要以血液及消化道癥狀為主[12]；(4)目前PCB仍無(wú)特效治療方案，如外用藥物效果不理想的情況下，應(yīng)建議行包皮環(huán)切術(shù)。