王妍妍 李志量 沙作紅

中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院，江蘇南京，210042

尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris, PV)是以全身皮膚黏膜糜爛、松弛性水皰為臨床表現的慢性易復發(fā)性自身免疫性皮膚病[1]。目前主要通過抑制免疫系統(tǒng)，減少相關性特異性抗體的產生來治療PV患者，臨床常用糖皮質激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、靜注人免疫球蛋白等治療[2]。但是長期的免疫抑制會增加發(fā)生感染的風險和繼發(fā)性腫瘤等嚴重的并發(fā)癥[3]。聯合使用利妥昔單抗(美羅華)，既可減少糖皮質激素與其他免疫抑制劑的用量，又可避免長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑帶來的嚴重并發(fā)癥，并可在大多數患者中得到持續(xù)的緩解[4]。

PV屬于一種常見的皮膚科疾病，該病具有病情嚴重、易于引起負性情緒的特點，嚴重威脅患者的生命健康和生活質量。做好該病患者的護理，既要動態(tài)觀察患者病情，又要實施綜合護理措施，有效控制患者病情發(fā)展，促進健康。為進一步研究利妥昔單抗治療尋常型天皰瘡的護理要點，選取我科于2017年10月至2018年2月收治的2例接受利妥昔單抗治療的尋常型天皰瘡患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1，女，57歲。患者21年前無明顯誘因右上肢伸側出現數個綠豆大水皰，皰壁緊張，外院行病理檢查提示皮炎改變，予糖皮質激素(劑量不詳)治療，皮疹漸消退，遺留色素沉著。激素逐漸減量至半年后停藥。2年后病情復發(fā)，軀干出現水皰，伴口腔糜爛，繼續(xù)上述治療仍有效。2007年行組織病理和免疫熒光檢查，診斷為“尋常型天皰瘡”，予潑尼松60 mg/d，同時予雷公藤、氨苯砜治療，潑尼松治療2年逐漸減量至1.25 mg/d后停藥。停藥后病情復發(fā)，予上述治療后病情仍可控制。8個月前患者病情再次復發(fā)，軀干出現水皰，口唇、外生殖器糜爛，予“復方甘草酸苷、美滿霉素、煙酰胺”等治療，病情控制不佳，仍有新發(fā)水皰，于2017年11月4日入院。入院時皮膚科情況：頭皮見散在綠豆大黃痂，上顎、舌底、唇部見多處大小不等糜爛面，上有少許白膜。腰背部可見散在數個黃豆至葡萄大水皰，皰壁松弛，部分水皰尼氏征陽性，軀干、四肢見散在綠豆大褐色色素沉著和黃痂，未見明顯糜爛面。會陰見散在大小不等糜爛面，無明顯分泌物。

患者2，男，26歲。5年前無明顯誘因出現口腔糜爛并進行性加重，進而軀干四肢泛發(fā)水皰，診斷為“天皰瘡”。予潑尼松60 mg日1次，皮損逐漸消退，口腔糜爛面愈合，4年前潑尼松減量至5 mg/d，病情控制穩(wěn)定，2年前自行將潑尼松減量至1.25 mg/d，病情復發(fā)，繼續(xù)之前治療有效。8個月前患者自行停藥后病情再次反復，軀干四肢均出現水皰伴口腔糜爛。予甲潑尼龍片(美卓樂)24 mg日1次、甲氨蝶呤片15 mg每周1次口服治療后病情好轉，口腔仍有糜爛。因髖關節(jié)疼痛行檢查示“股骨頭壞死”，于2017年12月25日收住入院行美羅華治療。入院時皮膚科情況：全身無新發(fā)水皰，軀干四肢見多處大小不等色素沉著斑，口腔內見少量糜爛面。

1.2 治療 兩例患者完善相關檢查后均予利妥昔單抗1000 mg加入0.9%氯化鈉注射液900 mL靜脈滴注(利妥昔單抗?jié)舛葹? mg/mL)。共輸注兩次，分別為第1天和第15天。

1.3 護理

1.3.1 一般護理 安置患者于單人病房，溫度22～24℃，濕度55%～60%。病室每日開窗通風兩次，每次30 min，并每日予循環(huán)風空氣消毒器消毒1 h。

1.3.2 心理護理 兩例患者病程分別是21年和5年，由于長期飽受病痛折磨，加之病情反復發(fā)作，患者均表現出焦慮、悲觀情緒?；颊?為高校教師，家庭支持及經濟狀況良好，希望能夠早日重返工作崗位?；颊?為軟件工程師，工作節(jié)奏快，壓力大。責任護士熱情接待患者，告知患者利妥昔單抗在治療尋常型天皰瘡的安全性及有效性。鼓勵患者配合治療與護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者勞累可能帶來的負面影響，并指導患者勞逸結合，適當休息。

1.3.3 利妥昔單抗用藥護理

1.3.3.1 儲存與配置 利妥昔單抗需置于2～8℃冷藏保存，需現配現用，嚴格無菌操作，抽取利妥昔單抗原液后，將注射器針頭插入等滲鹽水液面以下，緩慢注入，輕輕搖勻，注意避免出現泡沫，禁止劇烈搖動及加熱，以免蛋白質分解而影響藥效[5]。配藥者需在輸液貼上標注具體配置時間并簽名，并在有效時間內使用(室溫下12 h，2～8℃ 24 h)。

1.3.3.2 防范不良反應 利妥昔單抗具有較好的耐受性，嚴重不良反應較少，常見不良反應有感染等[6]。為了有效地減少不良反應的發(fā)生，在輸注前30 min給予全面的預防用藥，分別為地塞米松5 mg靜脈注射，日夜百服寧1片口服，非那根25 mg肌肉注射。值得注意的是，患者肌注非那根后往往表現為嗜睡，需密切觀察患者有無不良反應發(fā)生，防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。同時，備好急救藥品及器材，時刻做好搶救準備工作。

1.3.3.3 準確控制輸液速度 在執(zhí)行輸注時根據藥物說明書并評估患者心肺功能與醫(yī)生共同商討制定輸液滴速計劃單，予微量輸液泵控制并定時調節(jié)輸液速度，常規(guī)起始滴速為50 mL/h，1 h后調為100 mL/h，以后每0.5 h增加50 mL/h，直到最大滴速250 mL/h。

1.3.3.4 密切觀察病情變化 在輸注過程中及輸注后3 h內行心電監(jiān)護，根據患者具體情況設定報警值。輸液開始后2 h內每15 min觀察并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，并詢問患者有無自覺不適。如無異常則于輸液2 h后每30 min記錄一次至心電監(jiān)測完畢。我科室根據藥物說明書與科室醫(yī)生共同合作自行制定利妥昔單抗輸注觀察及記錄表，及輸液反應應急預案。

1.3.4 皮損護理 兩例患者均有口腔糜爛面，且真菌鏡檢為陰性。指導患者進食后及時漱口以保持口腔清潔。遵醫(yī)囑三餐前后分別予地塞米松5 mg+慶大霉素40萬U+利多卡因500 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL及3%碳酸氫鈉溶液含漱5～10 min，避免食用辛辣、刺激及干硬食物，以免損傷口腔黏膜。教會患者自行觀察口腔黏膜變化情況，如有點狀白斑、出血等異常及時與醫(yī)護人員聯系?；颊?胸背部見水皰及糜爛面，給予更換經高壓蒸汽滅菌處理的無菌病員服，并遵醫(yī)囑涂擦外用藥，每班觀察并記錄水皰的數量，大小，糜爛面的顏色，滲出情況及有無異味。

1.3.5 健康教育

1.3.5.1 預防感染 指導患者避免勞累、受涼，勿至人群密集場所，以免誘發(fā)感染。并定期復查血常規(guī)，及時了解白細胞數值變化情況。避免自行刺破水皰，并保持床單及病員服清潔干燥。

1.3.5.2 用藥指導 告知患者所用藥物的作用及不良反應，患者1除美羅華外同時服用復方甘草酸苷(美能片)及美滿霉素，患者2同時口服甲潑尼龍片(美卓樂)及雷公藤片，指導患者避免自行減量及停藥而導致病情加重或復發(fā)，定期復診并復查肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片、骨密度及有無繼發(fā)真菌感染。

1.3.5.3 安全宣教 兩例患者骨密度均顯示腰椎及髖關節(jié)骨量低下，同時患者2伴有股骨頭壞死，指導患者穿防滑拖鞋，下床活動時注意安全，保持地面清潔干燥，合理使用床護欄，強化預防跌倒知識宣教，防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

1.3.5.4 定期復診 指導患者出院后遵照醫(yī)囑定期來院復診，復查血常規(guī)、肝腎功能，橋粒芯蛋白抗體等相關指標，在醫(yī)生指導下合理用藥，切忌自行減量或停藥。如有不適及時復診。

1.4 療效觀察 兩例患者共計四次輸注，輸注過程中及輸注后均未發(fā)生不良反應，予輸注利妥昔單抗后第三日辦理出院，平均每次住院時間為5.5天。經為期一年隨訪皮損控制滿意，病情得到有效控制。

1.4.1 皮損變化 患者1首次用藥后一周背部水皰皰液吸收，皰壁干涸；第二次用藥后10天口腔及口唇糜爛面逐漸愈合?；颊?第二次用藥后十天口腔糜爛面逐漸變小，至第二十一天完全愈合。

1.4.2 抗體滴度變化 患者用藥前及用藥后3個月、6個月、9個月天皰瘡抗體滴度(橋粒芯蛋白1和3抗體)見表1，患者皮損控制滿意，天皰瘡抗體滴度下降。

表1 2例患者橋粒芯蛋白1和3抗體用藥前后變化

1.4.3 系統(tǒng)用藥 患者1于使用利妥昔單抗治療3個月后(2018年4月)停用所有藥物(包括糖皮質激素)；患者2于使用利妥昔單抗治療6個月后(2018年6月)僅服用治療骨質疏松藥物。

2 討論

尋常型天皰瘡是自身免疫性疾病中常見且較為嚴重的皮膚病，及早控制皮損，可以減少感染發(fā)生，降低復發(fā)率，提高患者生活質量。目前系統(tǒng)使用糖皮質激素是治療PV患者的主要藥物，當PV患者對糖皮質激素及其他免疫抑制劑療效欠佳或禁忌時，利妥昔單抗聯合靜脈注射免疫球蛋白能有效減少體內的自身抗體，并在臨床上獲得持續(xù)緩解[7，8]；但是研究發(fā)現仍有50%～80%的患者可能會復發(fā)，而且利妥昔單抗和免疫抑制治療所延長的免疫抑制期可產生一些不良反應，尤其是感染，可能會進展為敗血癥或導致死亡的發(fā)生[9，10]。臨床醫(yī)護人員在工作中使用該藥物前務必全面評估患者，排除禁忌癥，密切觀察并防范藥物不良反應。另外，由于PV患者的病程一般比較長，隨著病情的進展與反復，患者經受心理與生理的雙重折磨，使患者容易喪失信心[11]。因此, 基于利妥昔單抗治療對患者可能造成潛在的危害及影響，需要護理對其進行干預, 在保障患者身體健康的前提下, 為患者提供優(yōu)質護理, 促進其康復。

在護理工作中除了對患者實施治療、護理外, 還要重視患者的心理反應, 有效運用溝通與傾聽技巧,鼓勵他們表達內心情感, 以體現人文關懷護理模式。護理人員應主動與患者溝通，了解患者的心理感受；需加強健康宣教，對疾病與藥物使用療效及不良反應有所認識；還需加強患者的社會支持，鼓勵家屬與患者多溝通,給予患者親切關懷。本次護理個案結果顯示，我院制定的綜合護理措施，護理人員全面掌握利妥昔單抗用藥知識，實施嚴密的觀察護理，利妥昔單抗用于治療尋常型天皰瘡具有安全性及有效性，不僅顯著縮短了患者住院時間，而且患者皮損控制滿意，促進患者重返工作崗位，提高了生活質量。