程 芳 何潤(rùn)之 陸 新 呂蘭芳 孫建方

1河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái)，054001；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，江蘇南京，210042

梅毒的皮膚損害表現(xiàn)多樣，稱(chēng)為萬(wàn)能的模仿者，極易導(dǎo)致誤診。我科收治一例梅毒患者，病程長(zhǎng)，皮疹形態(tài)極具迷惑性，導(dǎo)致長(zhǎng)期誤診，現(xiàn)對(duì)其報(bào)道并對(duì)誤診的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，68歲?；颊?個(gè)月前雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，伴全身乏力。患者訴10余年前軀干四肢大面積紅斑、鱗屑，伴劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作，按慢性濕疹及銀屑病治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳。2年前開(kāi)始行放血治療，近2個(gè)月突發(fā)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大收入我院血液科。

1.2 體格檢查 系統(tǒng)查體：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其他未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：四肢及上胸部、頸前V區(qū)大片暗紅斑，上覆黏著性鱗屑，局部可見(jiàn)糜爛和結(jié)痂(圖1a、1b)。未見(jiàn)結(jié)節(jié)及潰瘍，未見(jiàn)弓形或馬蹄形皮損。追問(wèn)病史，否認(rèn)外傷史。10余年前有輸血史。否認(rèn)吸毒史，反復(fù)針刺放血治療史，配偶體健，梅毒血清學(xué)檢查陰性。入院常規(guī)行梅毒血清學(xué)檢查：TP陽(yáng)性，RPR陰性。HIV抗體陰性，真菌檢查陰性，球蛋白50.7 g/L，高于正常。組織病理檢查：棘層肥厚，皮突呈杵狀，局灶液化變性，局部可見(jiàn)中性粒細(xì)胞膿腫，深

圖1 治療前皮損紅斑鱗屑

圖2 棘層肥厚，深淺血管周?chē)梢?jiàn)大量漿細(xì)胞，組織細(xì)胞浸潤(rùn)(2a：HE,×100;2b：HE,×400)

淺血管周?chē)梢?jiàn)大量漿細(xì)胞，組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a、2b)。建議復(fù)查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)。再次將患者血清稀釋后行RPR檢查，結(jié)果示：RPR 1∶128陽(yáng)性。

1.3 診斷 二期梅毒。

1.4 治療與隨訪(fǎng) 芐星青霉素240萬(wàn)U，每周1次，共3次，治療1月后復(fù)查RPR 1∶64，皮疹明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)瘙癢感。隨訪(fǎng)3個(gè)月后RPR 1∶8，皮疹完全消退，僅留下色素沉著(圖3a、3b)。半年后復(fù)查RPR 1∶2，目前仍在繼續(xù)隨訪(fǎng)中。因治療后皮損完全消退,患者拒絕腦脊液檢查。

圖3 治療后皮損完全消退，僅留色素沉著

2 討論

二期梅毒的皮膚表現(xiàn)變化多端，常見(jiàn)的有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘皰疹、斑塊，可以泛發(fā)，也可以局限，可以模仿很多疾病的皮損。紅斑鱗屑性皮損常常被誤診為玫瑰糠疹[1]、銀屑病[2]、扁平苔蘚[3]、濕疹皮炎[4,5]、等，環(huán)狀皮損常被誤診為環(huán)狀肉芽腫[1]、體癬[1]、結(jié)締組織病[6]等，丘皰疹常被誤診為水痘[7]、多形紅斑[8]等，除此之外，癢疹[9]、白癜風(fēng)[8]、Reiter綜合征[10]，淋巴瘤[11]等也都是梅毒可以模仿的對(duì)象，為診斷設(shè)下圈套。三期梅毒的皮膚損害主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹(shù)膠腫，一般數(shù)目少，分布不對(duì)稱(chēng)，炎癥現(xiàn)象及主觀(guān)癥狀輕微，破壞力大，可形成潰瘍及瘢痕。除了皮損具有迷惑性，梅毒的病理表現(xiàn)也可以迷惑我們，Silvija等報(bào)道的一例梅毒患者，皮損為多發(fā)的皮色丘疹結(jié)節(jié)，無(wú)紅斑鱗屑，皮膚病理有基底細(xì)胞液化變性，深淺血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)以及黏蛋白的沉積，提示結(jié)締組織病，由于是同性戀患者，醫(yī)生要求其進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)這是梅毒的皮疹。另外由于感染后患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)也常被誤診為惡性腫瘤[12]或轉(zhuǎn)移瘤[13,14]，往往需要切除后才能發(fā)現(xiàn)真相。

梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)包括梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)，其中梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是確證試驗(yàn)，除極少數(shù)病例外，多數(shù)患者呈終身陽(yáng)性，而非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)的滴度則與疾病的轉(zhuǎn)歸和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，常常用來(lái)監(jiān)測(cè)病情。但是梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均有假陽(yáng)性和假陰性的情況出現(xiàn)，為診斷設(shè)置障礙。皮損的病理表現(xiàn)由于不同的皮疹形態(tài)差別也較大，最常見(jiàn)的為銀屑病樣增生和較多量的漿細(xì)胞浸潤(rùn)[15]，尤其是后者常常是疾病診斷的線(xiàn)索。

本例患者病程長(zhǎng)達(dá)10余年，但皮損表現(xiàn)不符合三期梅毒，三期梅毒的類(lèi)似皮損文獻(xiàn)中國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患者初發(fā)皮損為散在分布的丘疹鱗屑，2年前開(kāi)始行針刺治療后皮損逐漸擴(kuò)大、融合且增厚，針刺所用器具均未消毒，可能為治療過(guò)程中感染，患者配偶梅毒血清學(xué)檢查陰性。本例患者這么長(zhǎng)的病程中除了皮膚損害以外，未見(jiàn)其他器質(zhì)性的損害，但是長(zhǎng)期自覺(jué)乏力。驅(qū)梅治療后，患者皮損未經(jīng)其他治療完全消退，證實(shí)其原濕疹樣皮膚損害為梅毒的皮膚表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為濕疹樣皮膚損害的文獻(xiàn)報(bào)道多局限性分布，比如雙側(cè)乳頭[16]、陰囊部位[17]或外陰[18]的局限性濕疹樣損害，均為二期梅毒的皮膚表現(xiàn)。泛發(fā)的梅毒疹多表現(xiàn)為斑疹、丘疹、斑丘疹或膿皰疹，2016年閆紅梅等[19]報(bào)道一例全身紅斑丘疹鱗屑性梅毒，發(fā)病2個(gè)月，但皮損孤立分布未融合成大片，臨床更像是銀屑病的皮損表現(xiàn)。付銳等[20]報(bào)道兩例全身泛發(fā)性紅斑鱗屑性皮疹，臨床也被誤診為銀屑病，但是這幾例患者的掌跖部位均可以找到典型的鐵銹色紅斑，具有提示作用，均為二期梅毒。二期梅毒的紅斑鱗屑性損害未經(jīng)治療大多可自行消退，但是本例患者的病程中并未出現(xiàn)緩解現(xiàn)象，長(zhǎng)期反復(fù)誤診，加上針刺的刺激，以及劇烈瘙癢導(dǎo)致的搔抓使皮損逐漸增厚、融合。皮損類(lèi)型的少見(jiàn)性使診斷變得愈加困難。本例患者的RPR初次化驗(yàn)為陰性，為前帶現(xiàn)象所致，前帶現(xiàn)象是由于血清中抗心磷脂抗體過(guò)量，抑制了陽(yáng)性反應(yīng)的出現(xiàn)，稀釋后患者的RPR結(jié)果為強(qiáng)陽(yáng)性。