江 旭，劉尚全

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者失明的重要原因[1-3]，目前我國成年糖尿病患者數(shù)為9 240萬，居全球首位，根據(jù)目前的發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2040年我國糖尿病患者將達(dá)到1.51億[4]。預(yù)計(jì)10%的糖尿病患者在發(fā)病5～9年發(fā)生DR[5]。研究發(fā)現(xiàn), 2型糖尿病患者致盲率為1.6%[6]。根據(jù)上述估計(jì)，2040年將有1 500萬糖尿病人最終發(fā)展為DR，200萬人因DR致盲，最新研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變與心血管疾病、糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[7-8]，這些嚴(yán)重后果將帶來巨大的生命及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往眾多研究提示，通過控制DR的相關(guān)因素防治DR發(fā)生，可減少DR發(fā)生率，延緩DR導(dǎo)致失明的進(jìn)程，將減輕大量糖尿病患者的痛苦及減輕人民及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過對(duì)住院的2型糖尿病患者分析，旨在探討DR的患病率，相關(guān)因素分析，為患者及臨床工作者對(duì)DR的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究通過查詢病案資料回顧性調(diào)查2010年1月至2016年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)住院的2型糖尿病患者6 012例，2 608例患者排除原因：體檢和臨床參數(shù)不全，眼科會(huì)診不全等符合排除標(biāo)準(zhǔn)中的原因，最終3 404例患者納入了本次研究，其中包括男1 739例，女1 665例；平均年齡(60.57±12.64)歲；病程(88.94±79.99)月。根據(jù)眼科會(huì)診結(jié)果，將患者分為3組，分別為非視網(wǎng)膜病變組(non-diabetic retinopathy/NDR/A組)、非增殖期視網(wǎng)膜病變組(non-proliferative diabetic retinopathy/NPDR/B組)、增殖期視網(wǎng)膜病變組(proliferative diabetic retinopathy/PDR/C組)，其中NDR組有2 562例，NPDR組有716例，PDR組有126例。

納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者均符合臨床上T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；DR患者符合國際DR臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，所有患者均行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及眼部系統(tǒng)檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上糖耐量試驗(yàn)后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。本研究中糖尿病患者大多數(shù)大于40歲，多數(shù)起病隱匿，極少有自發(fā)性酮癥傾向，結(jié)合既往病史或胰島素自身抗體結(jié)果均診斷為2型糖尿病。

DR診斷標(biāo)準(zhǔn)：DR診斷和分期依據(jù)國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)眼科?？漆t(yī)生使用散瞳后檢眼鏡檢查結(jié)果，將糖尿病視網(wǎng)膜改變分為兩大類、六期。Ⅰ期：微血管瘤、小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期視網(wǎng)膜病變(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期為增殖期病變(PDR)[10]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病和其他繼發(fā)性糖尿病患者，非DR導(dǎo)致的眼部疾病者，臨床資料不完善者，糖尿病非酮癥高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥患者，排除孕婦及哺乳期患者，排除有其他內(nèi)分泌疾病及免疫性疾病史、心功能不全、肝腎功能不全患者。

1.2研究方法 回顧性分析納入本研究的3 404例T2DM患者，記錄所有患者的一般臨床資料( 性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、家族史等) 、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、系統(tǒng)眼科檢查結(jié)果以及DR發(fā)生情況。所有糖尿病患者均進(jìn)行眼底檢查，采用散瞳眼底鏡獲得眼底圖像，由合肥市第一人民醫(yī)院眼科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)眼底照相及判讀。

1.3檢查項(xiàng)目 入院病人均測(cè)量身高體重，第二天均測(cè)量清晨血壓，空腹抽取靜脈血檢查膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(BUA)、甘油三酯(TG)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、餐后2小時(shí)血糖、總膽紅素。經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，年齡、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG為正態(tài)分布。病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BUN、SCr、BUA、TG、ALT、AST、餐后2小時(shí)血糖、總膽紅素、入院血糖波動(dòng)為非正態(tài)分布。入院血糖波動(dòng)用入院時(shí)指尖血糖檢測(cè)結(jié)果計(jì)算日內(nèi)血糖標(biāo)準(zhǔn)差，用來表示入院時(shí)血糖波動(dòng)[11]。

2 結(jié) 果

2.1DR患病率 本研究NDR組2 562例(75.3%)，NPDR組716例(21.0%)，PDR組126例(3.7%)。糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率24.7%(842/3 404)。

2.2各組資料描述 NDR組、NPDR組、PDR組臨床資料比較：性別、吸煙史、飲酒史、TC、LDL-C、HbA1c、FBG、病程、BMI、SBP、DBP、BUN、BUA、TG、AST、總膽紅素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3二分類多元logistic回歸分析 NDR組與DR組臨床資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入logistic回歸分析，得出結(jié)果：HbA1c、病程、BUA、TG為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2～3。

表1 3組臨床資料比較

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，#P<0.01

表2 兩組臨床資料比較

表3 二分類多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究選擇合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者3 404例，通過眼科會(huì)診結(jié)果得出DR患病率為24.7%。TG、HbA1c、BUA、病程為DR的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。該結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似。既往文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者中DR的患病率為30%～60%[12], 我國DR的患病率為25%～38%[13]。該研究結(jié)果及既往研究均提示我國DR發(fā)生率高，致盲率高，其影響不容小覷。有研究表明DR導(dǎo)致的失明中高達(dá)90%是可以預(yù)防的，所以控制糖尿病危險(xiǎn)因素，延緩及減少DR的發(fā)生發(fā)展有著重要意義[14]。國內(nèi)研究一般認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變病因不明，為多種因素綜合導(dǎo)致，而由于存在異質(zhì)性，各研究結(jié)果之間有一定差異，所以本研究采用大數(shù)據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法最終得出DR的危險(xiǎn)因素，為降低DR的發(fā)病率、致盲率提供理論依據(jù)[15]。目前已知的DR的主要危險(xiǎn)因素包括高血糖或者明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、肥胖、糖尿病腎病、妊娠、易感基因[13, 16]、胰島素抵抗[17]、胰島功能下降、吸煙、脂肪肝[18-20]等。

本研究得出TG、HbA1c為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TG導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血和水腫[21]，HbA1c 反映了患者3個(gè)月左右的血糖水平, 目前已成為預(yù)測(cè)DR發(fā)生發(fā)展的較為公認(rèn)的指標(biāo)。糖尿病的病理基礎(chǔ)是糖脂代謝異常，血糖血脂控制情況直接影響糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[22]。

本研究得出BUA為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿酸是一種嘌呤代謝產(chǎn)物，高嘌呤飲食會(huì)引起高尿酸血癥。高尿酸血癥導(dǎo)致DR發(fā)生的機(jī)制考慮與高血糖引起DR的機(jī)制類似，有研究提示高尿酸的糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于正常血尿酸水平組[23]。

本研究中病程為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究得出微血管并發(fā)癥的發(fā)病高峰主要出現(xiàn)在發(fā)病5年之后，可見DR的嚴(yán)重程度與糖尿病病程呈正相關(guān)。而且隨著病程延長，糖尿病患者暴露在高血糖和高血脂等諸多危險(xiǎn)因素的時(shí)間越長，危險(xiǎn)因素對(duì)血管的危害越重，導(dǎo)致DR的發(fā)生發(fā)展[24]。王國平等[25]研究發(fā)現(xiàn)住院的2型DM患者病程越長, DR發(fā)生的可能性就越高 (OR=8.99, 95%CI=6.83～15.81) 。新加坡的研究結(jié)果同樣顯示更長DM病程與DR的發(fā)生關(guān)系更密切 (OR=1.09, 95%CI=1.07～1.11, 每增加1年)[26]。

本研究得出DR的危險(xiǎn)因素包括高血糖、病程長、高BUA、高TG。與其他研究結(jié)果類似，但未得出其他危險(xiǎn)因素，原因考慮為，本研究作為一項(xiàng)大數(shù)據(jù)回顧性分析住院2型糖尿病患者的病例資料，一些研究指標(biāo)(P>0.05)，考慮與其他不可抗因素有關(guān)，仍有待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究，但高血糖、高血脂、高BUA、病程受干擾因素小，或者由于其對(duì)于DR意義較大，故最終仍可得出其作為DR的主要危險(xiǎn)因素的結(jié)論，故早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、早期治療糖尿病、積極控制血糖、血脂、BUA，對(duì)于減少DR的發(fā)生及延緩DR的發(fā)展意義重大。

本研究結(jié)果中入院血糖波動(dòng)(P>0.05)，不符合血糖波動(dòng)影響DR發(fā)生率的既往研究[27]，可能因大多數(shù)患者為血糖控制不佳入院，入院時(shí)均有血糖波動(dòng)，且血糖波動(dòng)差異不大，故無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中空腹血糖、餐后血糖組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮原因?yàn)樽≡禾悄虿』颊呷朐簳r(shí)血糖控制不佳，入院后飲食運(yùn)動(dòng)藥物控制血糖，干擾因素較大，不具有代表性，故本研究中不符合獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究的不足，首先，我們本次研究作為回顧性研究，可能存在未測(cè)量的隱藏誤差，不可控因素較多，且可能受之干擾較多，需要進(jìn)一步的橫斷面研究及前瞻性研究，驗(yàn)證上述研究結(jié)果。其次，我們此次的研究對(duì)象是住院的2型糖尿病，病情比門診2型糖尿病患者重，因此我們目前的結(jié)論可能無法提供給非住院2型糖尿病患者使用。第三，本數(shù)據(jù)因未收集尿微量白蛋白指標(biāo)，所以蛋白尿及糖尿病腎病與DR的關(guān)系未納入研究。

綜上所述，糖尿病患者血糖、血脂、BUA的控制水平以及病程是影響DR發(fā)生發(fā)展的主要因素。臨床工作者及糖尿病患者需關(guān)注糖尿病患者上述指標(biāo)，控制血糖、血脂、BUA水平，進(jìn)行早期的專業(yè)的內(nèi)分泌科及眼科治療，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病盡早進(jìn)行眼科篩查，并定期隨訪，改善糖尿病及DR的預(yù)后。