黃德波，林傳行，周遠方，毛獻泉，許福觀

(賀州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 賀州 542899)

急性腦梗死是臨床上最常見的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率, 超早期進行靜脈溶栓治療是安全有效的治療措施，然而對于大動脈閉塞性腦梗死，通過靜脈溶栓治療獲得血管再通僅有13%～18%[1]，再通率低, 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2015年連續(xù)發(fā)表5項前瞻性對照研究表明，采用機械取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者優(yōu)于單純靜脈溶栓效果，2015年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會(AHA/ASA)推薦，對于發(fā)病6小時內(nèi)的前循環(huán)急性大動脈閉塞性腦梗死患者可以從血管內(nèi)介入治療中獲益(I級推薦，A級證據(jù))[2]。本研究旨在探討影響支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究納入2017年6月至2019年6月賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收治的采用支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者50例，通過門診及電話回訪，使用90天改良Rankin(mRS)評分，將患者分為預(yù)后良好(mRS≤2分)組29例和預(yù)后不良(mRS≥3分)組21例。

1.2入組標準 (1)年齡：18～80歲；(2)術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院(NIHSS)評分≥6分，并符合大動脈閉塞性腦梗死標準；(3)發(fā)病時間≤6小時；(4)顱腦CT檢查排除腦出血，Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECT)評分≥6分，(5)患者診斷和靜脈溶栓的排除標準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》[3]。本研究通過我院倫理委員會審核，患者或家屬簽署知情同意書。

1.3治療方法 取栓支架均采用TREVO取栓支架(史賽克公司，美國，4×20 mm)，所有患者術(shù)中全身麻醉，手術(shù)過程：以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并置入動脈鞘，全腦血管造影檢查明確責(zé)任閉塞動脈，評估側(cè)支循環(huán)，在路徑圖及微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管通過閉塞血管，經(jīng)微導(dǎo)管將TREVO支架取栓系統(tǒng)釋放于閉塞動脈，靜置3～5分鐘后取出取栓系統(tǒng)，造影復(fù)查是否血管再通，腦梗死溶栓分級系統(tǒng)(TICI)Ⅱb或Ⅲ級為再通良好，如血管未再通，以相同方法重復(fù)取栓，取栓不超過5次，如仍不通暢，改用其他辦法復(fù)合治療，如球囊擴張、支架置入、尿激酶動脈溶栓等，血管再通后觀察20分鐘，如血流持續(xù)通暢，停止手術(shù)；如果操作時間超過3小時血管未通暢，也停止手術(shù)。圍手術(shù)期及術(shù)后管理：取栓治療后即刻或神經(jīng)功能惡化(NIHSS評分增加≥4分)復(fù)查頭顱CT了解有無出血轉(zhuǎn)化，3天后再次復(fù)查頭顱CT/MRI評估梗死面積，入院后均按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦意見進行圍手術(shù)期治療[3], 并同時接受早期康復(fù)治療。

1.4觀察指標 回顧性分析患者所有臨床資料，包括患者基線資料(基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、術(shù)前ASPECT評分、術(shù)前NIHSS評分)、診療情況[發(fā)病至血管再通時間、責(zé)任閉塞動脈、側(cè)支循環(huán)、取栓次數(shù)、復(fù)合再通方式(橋接治療、動脈溶栓、血管擴張、支架置入)]、診療結(jié)果(術(shù)后24小時 NIHSS評分、血管再通率、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、死亡)等。(1)基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、心房顫動。(2)側(cè)支循環(huán)：采用美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(ASITN/SIR)標準對腦血管造影側(cè)支循環(huán)量化分級為0～4級[4]。(3)責(zé)任閉塞動脈：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈與大腦中動脈聯(lián)合病變、椎動脈、基底動脈、椎-基底動脈動脈聯(lián)合病變。(4)血管再通效果評價：采用TICI血管灌注分級系統(tǒng)評價，血管再通≥Ⅱb級及Ⅲ級確定為血管再通良好，再通率=(Ⅱb級+Ⅲ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。(5)安全評價：比較治療1周內(nèi)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率、1個月內(nèi)病死率等, 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化采用歐洲急性卒中合作組(ECASS)-Ⅱ分型標準，分HI1、HI2、PH1、PH2 4個類型[5]。(6)療效評價：使用90天改良Rankin量表(mRS)評分[6]，mRS評分≤2分定義為遠期預(yù)后良好，mRS評分≥3分定義為遠期預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在合并糖尿病(10.34% vs 42.86%)、術(shù)前NIHSS評分(13.52±5.81 vs 18.95±5.40)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而在合并高血壓及心房顫動等基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、術(shù)前ASPECT評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2診療情況比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在側(cè)支循環(huán)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在發(fā)病至血管再通時間、取栓次數(shù)、復(fù)合再通方式(橋接治療、動脈溶栓、球囊擴張、支架置入)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3血管閉塞部位與預(yù)后關(guān)系 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組責(zé)任閉塞動脈位于大腦中動脈(65.51% vs 19.05%)、頸內(nèi)動脈+大腦中動脈聯(lián)合病變(0.00% vs 23.81%)方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；而在責(zé)任閉塞動脈位于頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈及椎動脈+基底動脈等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同血管閉塞部位比較[例(%)]

2.4治療結(jié)果 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在術(shù)后24小時NIHSS評分(13.00±5.71 vs 22.10±5.47)、血管再通率(100% vs 66.67%)、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化(17.24% vs 47.62%)方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<均0.05)；而在術(shù)后1個月內(nèi)病死率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療結(jié)局的相關(guān)指標比較

2.5多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)、血管再通率、術(shù)后24小時NIHSS評分、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是影響支架取栓治療大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素，側(cè)支代償良好、血管再通級別越高，預(yù)后越好，術(shù)后24小時NIHSS評分惡化、術(shù)后1周出血轉(zhuǎn)化越高，預(yù)后越差，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

急性腦梗死的治療關(guān)鍵是早期血管再通，恢復(fù)腦血流灌注，最大限度挽救可逆性損傷的腦細胞[7]。臨床研究已證明機械取栓對于急性大動脈閉塞性腦梗死具有快速、高效再通的治療方法[8]，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦機械取栓為治療急性大動脈閉塞性腦梗死恢復(fù)血管再通一線治療方法(I級推薦、A級證據(jù))[3]。

本研究顯示，支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死再通率為82.00%，術(shù)后90天預(yù)后良好率為58.00%，病死率為26%，結(jié)果與Mohlenbruch等[9]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致, 說明支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死可以顯著提高血管再通率，利于患者遠期預(yù)后的改善且不增加病死率。單因素對比顯示，遠期預(yù)后良好組與遠期預(yù)后不良組在合并心房顫動與高血壓等基礎(chǔ)病、性別、年齡、術(shù)前ASPECT評分、平均取栓次數(shù)、術(shù)中血管再通方式、病死率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而在合并糖尿病、術(shù)前NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)、術(shù)后24小時 NIHSS評分、責(zé)任閉塞動脈、血管再通率、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；以上差異有統(tǒng)計學(xué)意義因素采用多因素Logistic回歸分析：側(cè)支循環(huán)、血管再通率、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、術(shù)后24小時 NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

糖尿病是缺血性腦卒中發(fā)病的常見危險因素，既往大量研究表明，合并高血糖的腦卒中患者預(yù)后不利[10-13]，高血糖使血液中乳酸水平增高，加重腦細胞水腫；糖尿病患者線粒體缺陷風(fēng)險增大，線粒體缺陷可加速內(nèi)皮細胞凋亡[14]；糖尿病患者動脈脆性增大，可增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險[15]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的大動脈閉塞性腦梗死患者采用支架取栓治療預(yù)后更差，但采用多因素分析結(jié)果為陰性(P>0.05)，考慮可能與本研究糖尿病患者病例數(shù)量少有關(guān)。

術(shù)前NIHSS 評分是臨床評估卒中嚴重程度常用工具，同時對預(yù)測卒中患者預(yù)后有一定意義[16-17]，Sallustio 等[18]研究結(jié)果顯示術(shù)前NIHSS 評分預(yù)測預(yù)后的準確性達84.1%，術(shù)前NIHSS評分越低，患者遠期預(yù)后相對良好，反之亦然。本研究預(yù)后良好組術(shù)前NIHSS評分也明顯低于預(yù)后不良組，也進一步支持了該結(jié)論。目前關(guān)于術(shù)前NIHSS評分預(yù)測急性腦梗死患者預(yù)后的界值尚存爭議，國外學(xué)者Yaghi等[19]認為，將術(shù)前NIHSS評分界值定為13分來預(yù)測患者的預(yù)后具有較高的特異性；本研究也同樣以術(shù)前NIHSS評分13分作為界值行多因素Logistic回歸分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果的科學(xué)性仍有待于多中心、大樣本研究證實，以便更好的指導(dǎo)臨床工作。

術(shù)后24小時 NIHSS評分改變反映取栓術(shù)后早期神經(jīng)功能改善或惡化，研究表明：早期神經(jīng)功能改善或者惡化，將影響其遠期預(yù)后[20-21]，本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組術(shù)后24小時 NIHSS評分顯著高于預(yù)后良好組。Mori等[21]研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓早期神經(jīng)功能惡化與急性缺血性腦卒中患者3個月不良預(yù)后相關(guān), 本研究參照Mori等研究標準，將患者術(shù)后24小時NIHSS評分較術(shù)前NIHSS評分≥4分或死亡定義為早期神經(jīng)功能惡化，本研究中，兩組早期神經(jīng)功能惡化方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與Mori等研究結(jié)果基本一致。因此術(shù)后24小時早期神經(jīng)功能惡化是支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死患者遠期預(yù)后不良的獨立影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同責(zé)任閉塞動脈患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，大腦中動脈M1段閉塞預(yù)后良好，頸內(nèi)動脈聯(lián)合大腦中動脈閉塞患者預(yù)后不良，其他部位血管閉塞差異不大。大腦中動脈閉塞預(yù)后良好，考慮與目前臨床上應(yīng)用的取栓材料多以大腦中動脈研發(fā)，導(dǎo)致取栓成功率較高有關(guān)，本組病例全部使用4.0 mm×30 mm TREVO取栓支架，大腦中動脈閉塞取栓成功率95.65%，明顯高于其他閉塞動脈。頸內(nèi)動脈聯(lián)合大腦中動脈閉塞患者預(yù)后不良，有文獻報道與閉塞血管管徑大，血栓負荷重，導(dǎo)致血管再通率較低，以及患者串聯(lián)病變，缺血范圍大，遠端側(cè)支代償不良等有關(guān)[22], 也有文獻報道，對于頸內(nèi)動脈閉塞所致的急性腦梗死進行支架取栓治療后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險較其他大血管閉塞高[23]，具體的原因有待于今后更多的實驗室及臨床研究提供依據(jù)。

目前臨床研究表示[24]，急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后不能單純依賴發(fā)病時間窗預(yù)判，更重要的是腦組織窗，良好側(cè)支循環(huán)可延長缺血腦細胞再灌注組織窗，同時減少再灌注損傷，來自意大利的Sallustion等[18]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)是預(yù)測急性腦梗死臨床結(jié)局的有效預(yù)測因素； Berkhemer等[25]研究顯示：側(cè)支循環(huán)良好患者從血管內(nèi)介入治療中獲益最大，對于側(cè)支循環(huán)不良或無側(cè)支循環(huán)的患者支架取栓治療的獲益較小者甚至不能獲益，良好的側(cè)支循環(huán)及灌注狀態(tài)是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療后預(yù)后良好結(jié)局的強有力預(yù)測因素。本研究也發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組側(cè)支循代償?shù)那闆r明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循壞≥2級患者可從機械取栓治療中得到更好的臨床預(yù)后。

血管再通是恢復(fù)腦血流再灌注前提，血流再灌注是挽救缺血半暗帶及改善患者預(yù)后有效方法，既往大量研究明確血管再通與患者預(yù)后密切相關(guān)，血管再通患者在早期NIHSS評分、90天mRS評分的改善均顯著優(yōu)于無血管再通患者[26-27]。本研究預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血管再通率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進一步行Logistic多因素分析結(jié)果同樣為陽性。因此血管再通是急性大動脈閉塞性腦梗死患者獲得良好預(yù)后的前提，血管再通率越高，患者預(yù)后良好率越高，當(dāng)然，需要注意的是，并非全部血管再通患者均能得到良好預(yù)后。

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是機械取栓治療急性大動脈閉塞閉塞性腦梗死最可怕的并發(fā)癥之一，Jeffrey等[28]對2015年五項大型取栓試驗數(shù)據(jù)匯總觀察支架取栓并發(fā)癥，取栓組顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥大約在4.4%，均高于對照組，而實際臨床研究發(fā)現(xiàn)更高，北美Solitaire支架取栓治療研究中報道顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥9.9%[29]，我國多中心研究顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化16.0%[30]，并且取栓治療中癥狀性顱內(nèi)出血患者病死率可達18.4%[31]，因此顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險會影響機械取栓患者最終的臨床結(jié)局，這種并發(fā)癥有可能最終抵消急性血管再通帶來的獲益。目前關(guān)于出血轉(zhuǎn)化與臨床結(jié)果關(guān)系研究，ECASS Ⅰ、ECASS Ⅱ研究結(jié)論較為一致的是PH2型出血轉(zhuǎn)化與早期神經(jīng)癥狀加重和3個月死亡相關(guān)，PH1型與早期癥狀加重有關(guān)，但不影響患者的長期預(yù)后, 而HI型與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性[32-33]，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在出血轉(zhuǎn)化亞型方面，發(fā)現(xiàn)HI型及PH1型預(yù)后良好組與預(yù)后不良組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而PH2型，預(yù)后不良組明顯高于預(yù)后良好組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與ECASS Ⅰ、ECASS Ⅱ研究完全符合。行多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，在PH2型出血轉(zhuǎn)化患者支架取栓治療急性大動脈閉塞性腦梗死預(yù)后不良(P<0.05)。因此，急性大動脈閉塞性腦梗死患者支架取栓治療后出血轉(zhuǎn)化率越高，相應(yīng)的預(yù)后情況越差，尤其是PH2型出血轉(zhuǎn)化常提示患者預(yù)后不良。

綜上所述，糖尿病、術(shù)前NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)、責(zé)任閉塞動脈、術(shù)后24小時 NIHSS評分、血管再通率、術(shù)后1周顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是影響支架取栓治療大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的因素，而側(cè)支循環(huán)代償良好、血管再通率高、術(shù)后1周出血轉(zhuǎn)化高、術(shù)后24小時 NIHSS評分惡化等是影響患者預(yù)后的獨立因素，血管再通率高、側(cè)支循環(huán)≥2級患者預(yù)后可能良好，術(shù)后24小時 NIHSS評分惡化、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化患者預(yù)后可能不良，特別是出現(xiàn)PH2型出血轉(zhuǎn)化患者, 但本研究尚存在較多局限性，如樣本量小、觀察指標不充分，病例可能存在抽樣偏倚，因此有必要大樣本、多中心、前瞻性研究進一步證實。