袁華云　陳奎霖

【中圖分類號】R575【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

產(chǎn)后出血屬于分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其中因子宮收縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血最為常見。近年來，胎盤因素（胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝等）發(fā)生率不斷升高，導(dǎo)致產(chǎn)后出血率逐年增加。胎盤因素可通過多種檢查手段（如超聲、膀胱鏡、磁共振成像）確診，并且可評估患者的病情，為臨床制定個體化治療方案提供有效數(shù)據(jù)，可達(dá)到降低產(chǎn)后出血率目的。掌握產(chǎn)后出血的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、病理變化、治療方法，可進(jìn)一步提高臨床的防治力度。

（1）子宮收縮乏力：這是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，該原因在所有產(chǎn)后出血中占70%。女性子宮肌纖維的解剖結(jié)構(gòu)有外縱、內(nèi)環(huán)與中交織。在正常情況下，胎兒在成功娩出后，子宮肌纖維會發(fā)揮收縮功能，可有效壓迫肌束間血管。但若女性在分娩時發(fā)生一些不良現(xiàn)象，則會導(dǎo)致子宮肌纖維出現(xiàn)收縮無力的現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致宮縮乏力，難以有效壓迫肌束間血管，繼而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。導(dǎo)致子宮收縮乏力的危險因素有：①心理因素：很多產(chǎn)婦因為是初次生育，對分娩知識了解不多，對分娩過程比較恐懼，導(dǎo)致患者分娩過程中極度緊張，繼而導(dǎo)致宮縮乏力或?qū)m縮不協(xié)調(diào)。最后導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力，引發(fā)產(chǎn)后出血。②產(chǎn)科因素：女性分娩時間過長，身心疲憊，導(dǎo)致分娩無力，繼而引發(fā)子宮收縮乏力?；蛘吲苑置溥^快，還未徹底進(jìn)入分娩狀態(tài)，導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力。除此之外，還有巨大兒、羊水過多、多胞胎等產(chǎn)科因素導(dǎo)致女性子宮肌纖維過分伸展，產(chǎn)后子宮肌纖維的恢復(fù)能力較差，無法及時恢復(fù)到最佳狀態(tài)，無法有效壓迫肌束間血管，繼而導(dǎo)致子宮收縮乏力。③女性合并妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)前合并高危因素、中樞神經(jīng)功能異常與子宮因素等均可導(dǎo)致女性產(chǎn)后子宮收縮乏力，發(fā)生產(chǎn)后出血。對這一類患者，臨床建議及時給予縮宮素，并進(jìn)行子宮按摩，可有效治療出血癥狀較輕的患者。若患者出血癥狀嚴(yán)重，可考慮球囊填塞止血法或子宮血管結(jié)扎法治療。

（2）胎盤異常：胎盤異常引發(fā)的產(chǎn)后出血在所有產(chǎn)后出血中排第二，僅次于子宮收縮乏力。胎盤異常主要有胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤以及胎盤部分殘留、胎盤剝離不全、胎膜殘留等等。流行病學(xué)調(diào)查表明，近幾年來我國胎盤異常發(fā)生率不斷增高，因胎盤異常導(dǎo)致的產(chǎn)后出血率也有相應(yīng)升高。因胎盤異常導(dǎo)致的產(chǎn)后出血多發(fā)生在分娩后15min內(nèi)，在這一階段若不能及時、成功娩出胎盤，或是子宮有大量出血癥狀，則會導(dǎo)致產(chǎn)后出血。臨床認(rèn)為，對這一類產(chǎn)后出血患者，需及時給予縮宮素注射，促使產(chǎn)婦盡快排出胎盤。若產(chǎn)婦有胎盤創(chuàng)面出血現(xiàn)象，可通過紗布填塞等方法達(dá)到止血效果。若止血效果依然不佳，則可考慮是否進(jìn)行刮宮術(shù)或人工剝離胎盤手術(shù)進(jìn)行治療。

（3）軟產(chǎn)道裂傷：宮縮力度過大、宮縮頻率過高、分娩進(jìn)程發(fā)展過快、胎兒胎頭過大、胎兒體重過大、助產(chǎn)、急產(chǎn)、縮宮素應(yīng)用不當(dāng)、軟產(chǎn)道畸形或異常、陰道手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道檢查時遺漏出血點、止血縫合不徹底等均會增加軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生率。而軟產(chǎn)道裂傷會增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，軟產(chǎn)道裂傷引發(fā)的產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為陰道持續(xù)性出血，血液顏色為鮮紅色。軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血會在分娩期間出現(xiàn)持續(xù)性大量出血，血液顏色為鮮紅色或者是宮縮正常但是軟產(chǎn)道有出血點出現(xiàn)，這一現(xiàn)象提示產(chǎn)后有很高幾率發(fā)生產(chǎn)后出血。臨床認(rèn)為，這一類患者應(yīng)及時探查出血部位，及時應(yīng)用冷敷、紗布壓迫、縫合止血等方法進(jìn)行止血治療，若是應(yīng)用以上方法仍不能獲得滿意的止血效果，則在患者同意后及時進(jìn)行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，若止血效果依然不滿意可考慮子宮切除術(shù)。

（4）凝血功能異常：各種原發(fā)性或繼發(fā)性的凝血功能障礙，均可引發(fā)產(chǎn)后出血。比如妊娠合并血小板減少與再生障礙性貧血等等。其次，產(chǎn)科并發(fā)癥（羊水栓塞、死胎、胎盤早剝、重度子癇前期等）均可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，進(jìn)而引發(fā)子宮大出血，最終增加產(chǎn)后出血率。凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后出血患者需及時補(bǔ)充新鮮全血，補(bǔ)充血容量及凝血因子，從而達(dá)到止血目的。若患者已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)，則需準(zhǔn)確評估患者的出血量，合理給予相應(yīng)的補(bǔ)液、輸血治療、

（5）剖腹產(chǎn)后再次陰道分娩：剖腹產(chǎn)后再次妊娠進(jìn)行陰道分娩是一種為了降低高剖腹產(chǎn)率、應(yīng)對國家全面開放二胎政策的重要手段。但是，這一類產(chǎn)婦子宮下段只有少部分肌組織，切口的愈合能力比較差，在陰道試產(chǎn)期間容易發(fā)生子宮下段破裂現(xiàn)象，反而會增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。對這一類患者，如有必要可再次進(jìn)行剖腹產(chǎn)分娩，分娩后及時縫合止血，或進(jìn)行子宮動脈結(jié)扎、子宮切除治療。