【摘 要】目的：探討階段性護理干預對食道癌手術(shù)患者快速康復的重要意義。方法：選擇我院2019年1月—2019年9月的18例食道癌患者作為研究對象，對其從術(shù)后第一天等不同階段進行飲食、活動、心理、呼吸道、管道的護理干預。結(jié)果：對食道癌患者采取術(shù)后第一天經(jīng)十二指腸管或空腸造瘺管管飼清飲料，下床活動等快速康復護理干預，18例食道癌術(shù)后患者均未出現(xiàn)因飲食、活動等不及時，臥床原因而出現(xiàn)的不良反應(yīng)現(xiàn)象。結(jié)論：階段性護理干預措施：食道癌術(shù)后第一天開始鼻飼及鼓勵患者下床活動，有效的調(diào)整飲食、活動，調(diào)節(jié)患者心理、置管管理等，能明顯降低食道癌患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進患者快速康復，值得在今后的臨床護理中推廣。

【關(guān)鍵詞】階段性護理干預 ;食道癌術(shù)后第一天;快速康復

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，由于手術(shù)過程創(chuàng)傷大，易引起消化功能紊亂，術(shù)后要求嚴格的飲食護理，術(shù)后給予患者飲食護理和營養(yǎng)支持對促進患者病情恢復，改善預后和生活質(zhì)量具有重要意義[1]。術(shù)后吻合口處于充血水腫期、須禁飲、禁食3～4日，并給子持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)注意經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)[2]。食道癌術(shù)后及時有效的調(diào)整術(shù)后飲食，早期下床活動，調(diào)節(jié)患者心理、置管管理，盡早腸道營養(yǎng)供給及促進腸道消化吸收功能，對食道癌術(shù)后的快速康復有非常大的重要性。

1 一般資料

本組共選18例患者作為研究對象，男性10例，女性8 例，年齡34-89歲，平均年齡65.5歲。18 例食道癌患者均行根治性手術(shù)治療：方式有經(jīng)左胸食道癌根治術(shù)、三切口食道癌根治術(shù)、腔鏡下食管癌根治術(shù)等。

2 食道癌術(shù)后階段性飲食護理干預

2.1 禁食階段

食管癌手術(shù)后1-5天，患者還處于手術(shù)的創(chuàng)傷期，手術(shù)傷口未愈合，腸胃功能尚未完全恢復，患者消化功能差[3]，在這期間，主要通過腸胃、靜脈營養(yǎng)的補給，護理人員應(yīng)嚴格準確的監(jiān)測患者每天液體出入量，密切關(guān)注患者內(nèi)環(huán)境的變化，尤其是血糖、水電解質(zhì)的變化情況，護理人員應(yīng)合理安排輸液速度，根據(jù)患者實際情況隨時調(diào)整。我科采用術(shù)后第一天開始經(jīng)十二指腸管或空腸造瘺管恒速、恒溫鼻飼滴注清飲料，注入量為術(shù)后第一天500ml，可選5%GNS 500ml+10%kcl 10-30ml，滴入溫度為經(jīng)加溫器加溫到38-40℃，這樣可以避免溫度差對腸道的刺激，而滴入速度小于30滴/分為宜，避免入量過快過量影響腸道容納吸收而誘發(fā)腸道粘膜應(yīng)急反應(yīng)。以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1500-2000 ml，鼻飼營養(yǎng)液盡可能達到碳水化合物、維他命、鹽和水比例適當?shù)囊?，所以鼻飼成分由清飲料、米湯、米糊、瑞代等逐漸交替增加，而滴入速度逐漸增至每小時100到150ml，并以患者腹脹情況、大便次數(shù)為依據(jù)。滴入時間盡可能安排在白天或正常進餐時，白天患者多下床活動，促進腸道消化吸收，又可避免影響夜間休息。其他常規(guī)靜脈給藥：抗感染、抑酸、糾正蛋白貧血，補電解質(zhì)，值得注意的是鼻飼量增加后減少靜脈量，靜脈及管飼總液體量2500到3000ml，鼻飼輸注期間加強口腔、鼻腔護理干預。

2.2 進食階段

食管癌手術(shù)后5-10天，患者基本度過手術(shù)創(chuàng)傷期，腸胃消化功能逐步恢復，表現(xiàn)為有明顯饑餓感、腸鳴音、肛門排氣、排便次數(shù)增加或恢復術(shù)前狀態(tài)。我科在術(shù)后第5天，調(diào)整經(jīng)口進飲流質(zhì)，給予白開水30-50ml/次，如無明顯不適，可以拔出十二指腸管（或帶管進飲1天后拔管），開始給予米湯、蛋湯、鮮奶，每天7-8次，每次間隔2小時，一次100-150ml;術(shù)后第6天給魚湯和各類家禽煨的各種流質(zhì)飲食，每天5-7次，每次間隔2-3小時，一次150-250ml。術(shù)后第7天，給患者經(jīng)口進食魚湯和各類家禽煨的各種半流飲食;術(shù)后第8天，給易消化的少渣食物為主（ 如稀飯、面條、雞蛋羹、豆腐等），遵循逐漸遞加原則，避免突然改變飲食結(jié)構(gòu)及性質(zhì)、量，尤其是一些術(shù)前食量大的病人切忌大量進食，以免引起消化道并發(fā)癥或吻合口瘺，半流飲食持續(xù)一周后予普通軟食，以患者進食后有飽感或定量250-350ml/次，每天5-7次，每次間隔3-4小時。

3 食道癌術(shù)后患者分階段性活動護理干預

食道癌手術(shù)后，病變食管切除，胃位置、消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，進食后常感飽脹不適，消化不良，飽餐后偶有胸悶氣急等肺壓迫癥狀。應(yīng)保持半臥位，而長期臥床易增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失，肺功能損壞及組織養(yǎng)合不全等[4]。

3.1 床上活動階段 食道癌術(shù)后患者入ICU即抬高床頭30度角，使膈肌下移，有利于呼吸和引流?；颊呗樽砦辞逍?，幫助患者在床上活動肢體和軀干，被動翻身，叩背;麻醉清醒后指導患者進行四肢伸縮活動及踝泵運動、抬臀、抬肩活動、床上踏車運動，協(xié)助翻身等，有利于靜脈回流和血液循環(huán)。

3.2 下床活動階段 食道癌術(shù)后第一天患者無頭暈、眼花、肢體乏力的情況，適當增加床上活動，及運動強度、時間，鼓勵及協(xié)助患者盡早下床活動。下床活動時注意扶攙患者，防止管道滑脫、體位性低血壓，低血糖，跌倒/墜床等，鼓勵患者鼻飼后下床活動20分鐘，可適當散步，利于胃內(nèi)容物及時排空，有利于腸道功能恢復，讓患者覺得雖然進行了大手術(shù)，生活仍能部分自理，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。

4 食管癌術(shù)后其他護理干預

4.1 術(shù)后心理護理干預 保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后麻醉清醒時，護士應(yīng)第一時間與患者進行術(shù)程情況告知，目前可能存在不適及治療需要配合等情況溝通。醫(yī)護巡視查房時，要有預見性的落實防范，隨時多與患者溝通，及時排除患者心理困擾及負擔，提升患者治療的自信，并根據(jù)病情，指引及協(xié)助下床活動、散步，向患者咨詢及分享術(shù)后配合診療護理中的感受，讓患者在手術(shù)后身心保持積極愉悅狀態(tài)，對患者的康復有積極的作用。在術(shù)后出現(xiàn)抑郁或者焦慮狀態(tài)時，不僅需要護理人員的勸導，還需要患者家屬對患者進行必要勸導，患者的親人，距離患者心靈更近的人，家屬的勸導相對于護理人員來說效果更好，這對患者術(shù)后康復有著積極的推動作用[6]。

4.2 術(shù)后呼吸道護理干預 全麻未醒時，對呼吸功能未完全恢復的患者，給予呼吸機輔助呼吸，動態(tài)監(jiān)測呼吸與血氧飽和度，并抬高床頭30度，落實呼吸機管道管理，防止冷凝水倒入氣道及胃腸內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎。患者麻醉完全清醒時，病情允許盡早拔除氣管導管改鼻部導管供氧，拔管后，囑患者深呼吸，指導有效咳嗽咳痰，咳嗽咳痰過程雙手互抱胸壁，避免振痛傷口。在痰液粘稠不易咯出時，給予霧化吸入，加強叩背咳痰，3-4次/d[5]，機械排痰2-3次/天，指引患者半臥位及每2h變換體位，必要時按需吸痰，使分泌物排出以保持呼吸道通暢。

4.3 術(shù)后管道護理干預 食道癌術(shù)后供給管道、引流管道比較多，維護各種管道的正常使用對食道癌手術(shù)成敗起到至關(guān)重要作用。

4.3.1 中心靜脈管的護理干預 中心靜脈管是食道癌術(shù)后給藥和監(jiān)測中心靜脈壓的有效通路，因此保持中心靜脈留置管的通暢非常重要。由于靜脈給藥時間比較長，高濃度營養(yǎng)液多，早期活動等原因，容易造成管路滑脫和堵塞。對此，采取以下防范措施：用縫線和自粘透明膜聯(lián)合固定導管;導管留有一定的活動度;每12小時沖管一次;避免因翻身、活動、輸注高濃度營養(yǎng)液等原因造成管道滑脫、堵塞。

4.3.2 胸腔閉式引流的護理干預 胸腔閉式引流的護理對食道癌術(shù)后的患者極其重要，醫(yī)護人員應(yīng)重點觀察手術(shù)出血情況與吻合口瘺，檢查胸腔閉式引流的暢通情況，及時準確記錄引流量、顏色、性質(zhì)等參數(shù)。在患者手術(shù)清醒時，護理人員應(yīng)指引協(xié)助患者早期床上、下床活動，保持胸腔閉式引流管的暢通，定時檢查、擠壓引流管，避免引流管的扭曲折疊。發(fā)現(xiàn)異常情況時，如引流液呈現(xiàn)鮮紅色，100ml/h連續(xù)2h以上則表示胸腔內(nèi)部可能有出血現(xiàn)象，或患者高熱、胸痛、呼吸困難等，或者引流管中有食物殘渣，或管道滑脫，護理人員發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，第一時間采用及時有效的處置方法。術(shù)后第2-3天，根據(jù)患者引流情況，及時做影像學檢查排除吻合口瘺后盡可能拔除胸腔閉式引流管，早期拔管，患者生活部分可以自理，減少帶管活動致意外脫管風險，并可提高其生活質(zhì)量，也提高患者自信心。

4.3.3 胃管與鼻十二指腸營養(yǎng)的護理干預 食道癌術(shù)后入監(jiān)護室首次接診時，護士應(yīng)對患者胃管和鼻十二指腸管的長度做好詳細準確的交接班及記錄，妥善固定管路，注意鼻翼處膠布情況，避免過緊，勒傷，導致鼻翼或鼻腔內(nèi)壓瘡。在為患者術(shù)后日常護理中，應(yīng)維持鼻十二指腸營養(yǎng)管路的暢通，早期定時抽吸胃管，保持胃管的持續(xù)有效負壓引流，防止由于壓力太小而導致引流無效、引流不通暢等異常情況，而導致患者腹脹、胃擴張、吻合口張力增加，進而導致吻合口瘺，如果壓力太大，容易傷害患者胃粘膜，嚴重情況下會導致胃部出血[7]。而鼻飼營養(yǎng)供給后，及時夾閉或術(shù)后第三天拔除胃管，避免無胃液進入腸道影響鼻飼流質(zhì)的消化吸收。發(fā)現(xiàn)異常時，如果胃管或者鼻十二指腸營養(yǎng)管意外脫落，患者不能擅自處理，應(yīng)及時向護理人員求助，避免因盲目插入而導致戳穿吻合口，并且要及時向醫(yī)生匯報情況。而鼻十二指腸營養(yǎng)管鼻飼前后，應(yīng)充分沖洗導管，鼻飼流質(zhì)避免有沉渣，避免管道堵塞。

4.3.4 尿管護理 留置尿管期間，保證患者尿管的通暢，緊密監(jiān)測患者尿液顏色、排尿量、性質(zhì)，并且做好準確記錄，增強患者尿道口的護理，防止患者尿道口發(fā)生感染。術(shù)后第一天遵照醫(yī)囑拔出尿管以方便患者下床活動。

4.4 術(shù)后出院健康宣教護理干預

食道癌術(shù)后患者出院進食由少到多，飲食結(jié)構(gòu)要遵循循序漸進的原則：由稀到干，食量逐漸增加，以保證營養(yǎng)，可繼續(xù)半流質(zhì)飲食。從首次進食開始，約半個月左右可過渡到軟食乃至正常飲食;最初3個月注意少食多餐，不要忌口，各種食物只要是新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不要過于清淡，而且還要適當進食一些紅燒肉之類的高脂食物，以利于膽囊的排空;根據(jù)需要每天可進餐5-8 頓，進食時要細嚼慢咽。一般進食3月后應(yīng)該逐漸恢復到和術(shù)前一樣的飲食結(jié)構(gòu);應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，進食后少量飲水，沖洗食道，清除食道內(nèi)食物殘渣，觀察進食后反應(yīng)，需要時可服用一些助消化藥、胃腸動力藥和制酸藥。正常飲食后，可進食干飯、饅頭等，以擴張食管胃吻合口，防止吻合口瘢痕性狹窄。說明早期活動的意義，進食時坐位，進食后活動30分鐘-1小時，睡時使用高枕，以免食物反流;掌握日?；顒恿浚苊馄?，保證睡眠，并指引患者戒煙酒。

5 結(jié)果

18例食道癌術(shù)后患者均未出現(xiàn)因飲食、活動不及時，臥床原因而出現(xiàn)的不良反應(yīng)現(xiàn)象。

6 結(jié)論

綜上所述，做到及時有效的早期合理飲食與下床活動等，能改善食道癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，提高食道癌患者機體免疫力，促進食道癌患者吻合口愈合，減少食道癌術(shù)后并發(fā)癥，延長食道癌患者的生命周期。所以階段性護理干預對食道癌手術(shù)后患者快速康復的措施：食道癌術(shù)后第一天開始鼻飼飲食及鼓勵患者下床活動，有效的調(diào)整飲食、活動護理，調(diào)節(jié)患者心理、置管管理等，能明顯降低食道癌患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進患者快速康復，值得在今后的臨床護理中推廣。

參考文獻

劉清靜. 系統(tǒng)飲食干預對食道癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響[J].養(yǎng)生保健指南 2019，27，250.

黃芳艷，閆曙光之.外科護理學[M].江蘇鳳凰科學技術(shù)出版社，第四版，2013（8）：317.

焦?jié)?飲食指導對食道癌術(shù)后空翻的重要性[J].中國保健營養(yǎng)，2014，04，2090.

中國加速康復外科專家組（Zhong Guojiasukangfuwaikezhuanjiazu）. 中華消化外科雜志， 2016， 15（6）.

梁廣妮，曾梅芬，藍宇，等.快速康復理念在開胸全麻手術(shù)患者的臨床護理應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2018，8，26;282-283.

蔣春.食道癌手術(shù)的護理要點須知[J]，健康指南，2019（7）：24.

呂海歐.食道癌根治術(shù)的術(shù)前準備與術(shù)后護理方法[J]，中國保健營養(yǎng)，2018，28，21：154.