彭李

【中圖分類號】R692【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

在我國老齡化進程逐漸加快、人們生活習慣以及生活方式逐漸改變的過程中，慢性腎臟病的患病人數(shù)也越來越多。相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，不良生活方式以及飲食習慣是導致大部分慢性非傳染性疾病的高危因素。與心血管疾病、高血壓、糖尿病一樣，慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展也與膳食、生活方式密切相關。透析前大約有60%-86%的慢性腎臟病患者表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，大約有23%-73%的血液透析患者具有營養(yǎng)不良，大約有20%-40%的腹膜透析患者具有營養(yǎng)不良。對于慢性腎臟病患者來講，因為消化吸收功能障礙以及厭食、內(nèi)分泌代謝失調(diào)，未攝入充足的能量和蛋白質(zhì)，所以容易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀況會對慢性腎臟病患者的預后造成直接影響，對患者營養(yǎng)狀況進行評估，并進行及時和有效的改善，不但能讓慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量明顯提高，而且還能讓其臨床病死率顯著降低。

1 慢性腎臟病的定義和分期

慢性腎臟病是指各種因素引起腎結(jié)構(gòu)異?；蛘吣I功能異常，持續(xù)時間超過3個月，同時這種結(jié)構(gòu)異常和功能異常會在一定程度上影響身體健康。按照慢性腎臟病的K/DOQI指南，診斷慢性腎臟病的指標如下：腎損傷指標（組織學異常、腎小管相關病變、尿沉渣、蛋白尿異常，影像學檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常腎移植病史），或者肌酐（Scr）異常，腎小球濾過率（GFR）<60ml/（min.1.73m?），任意一個指標持續(xù)超過3個月，則能診斷，按照GFR可以將慢性腎臟病患者為5期。

GFR（>90ml/min）增高或者正常，具有腎損傷證據(jù)則為I期;GFR（60-90 ml/min）降低幅度比較輕微，具有腎損傷證據(jù)則為II期;GFR（45-60ml/min）的降低幅度為輕到中度則為IIIa期;GFR（30-45ml/min）的降低幅度為中到重度則為IIIb期;GFR（15-30 ml/min）重度下降則為IV期;（0-15 ml/min）腎功能嚴重下降則為V期。慢性腎臟病V期也被稱之為終末腎臟病，臨床中需采用腎臟替代治療，如腎臟移植、血液透析治療、腹膜透析等。慢性腎臟病的臨床分期與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，如果分期為III期以上，慢性腎臟病和骨異常、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失常等并發(fā)癥發(fā)生風險則會顯著增加。慢性腎臟病患者均有可能出現(xiàn)急性腎損傷，因此對慢性腎臟病患者的飲食與營養(yǎng)進行有效控制，加強管理，預防勞累、感染、腎毒性藥物及食物、電解質(zhì)紊亂、有效血容量不足、嚴重高血壓等，對延緩慢性腎臟病的進展非常關鍵。

2 評估營養(yǎng)狀況

入院24h內(nèi)，醫(yī)護人員應對患者營養(yǎng)狀況進行準確評估。臨床中一般選擇簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估表來評估慢性腎臟病患者的營養(yǎng)狀況，評估內(nèi)容為患者的體質(zhì)量、身高;過往3個月內(nèi)是否存在吞咽困難、咀嚼、消化問題、食欲不振;過往3個月內(nèi)是否存在體質(zhì)量降低;評估患者的活動能力;是否存在精神心理問題、急性疾病、心理創(chuàng)傷;體質(zhì)量指數(shù)。根據(jù)評分具體可分為正常（12-14分）、存在營養(yǎng)不良風險（8-11分）、營養(yǎng)不良（0-7分）。

3 飲食營養(yǎng)方案的制定

在對慢性腎臟病患者進行綜合治療時，營養(yǎng)治療是非常重要的組成部分。為了保證飲食療法的針對性和個體化，飲食營養(yǎng)方案的制定應由護理人員、營養(yǎng)師以及主管醫(yī)生共同完成，結(jié)合患者的病理狀態(tài)、生理狀態(tài)、腎功能、身高、體質(zhì)量、性別以及年齡等確定營養(yǎng)要素、攝入量。在制定方案時應嚴格遵循下列相關原則：①慢性腎臟病患者在采用低蛋白飲食治療的基礎上，應攝入充足的熱量，而且應適當添加必需營養(yǎng)素，如鈣、鋅、鐵、葉酸以及維生素B等。②限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減少含氮代謝產(chǎn)物生成，減輕癥狀及相關并發(fā)癥，甚至可能延緩病情進展，低蛋白飲食中的高生物價蛋白質(zhì)所占比例應較高，或者給予酮酸、必須氨基酸補充，讓氮平衡得以維持，動物蛋白含較高的必需氨基酸，其攝入占比為50%-70%。③透析前，如果慢性腎臟病患者的病情保持穩(wěn)定，在排除感染、伴慢性消耗性疾病或者高齡、基礎營養(yǎng)狀況差等因素，可以與健康人群一樣，對機體進行刺激，讓其產(chǎn)生對低蛋白飲食的適應性反應。④慢性腎臟病存在鈣吸收障礙，患者血鈣處于較低水平，需及時補充鈣及活性維生素D預防腎性骨病。⑤于慢性腎臟病患者來講，腎臟存在排磷障礙，其血磷水平較高，應對磷的攝入進行嚴格限制，每天所攝入的磷應<800mg。⑥慢性腎臟病為防止出現(xiàn)水、鈉潴留需適當限制鈉的攝入量，指南推薦鈉攝入量不應超過6-8g/天，有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量限制在2-3g/天，個別嚴重病例可限制為1-2g/天。⑦積極預防高鉀血癥的發(fā)生。慢性腎臟病CKD3期以上的病人應適當限制鉀攝入。但GFR<10ml/min或血清鉀>5.5mmol/L，則更為嚴格限制鉀攝入。⑧水的限制，各種腎臟疾病由于發(fā)病原因不同，病程不同，在輕度腎衰竭時，由于腎臟濃縮功能下降，體內(nèi)代謝廢物需要較多的水分才能從腎臟排出，特別提醒那些慢性腎臟病患者不要認為腎衰竭就得嚴格限制限制水分，如果過分限水反而易加重腎功能惡化，計算每日攝水量的一般原則是“量出為入”，即前一日尿量加400-500ml。⑨脂肪攝入的限制為控制動物脂肪攝入量，食用油以植物油為宜，禁食動物內(nèi)臟、腦、蛋黃等膽固醇含量極高的食物。

4 營養(yǎng)與飲食管理

營養(yǎng)師應結(jié)合患者的治療計劃、評估結(jié)果、飲食習慣、文化背景、年齡等因素擬定方案，為患者提供合適、科學的飲食。主管醫(yī)生則應根據(jù)營養(yǎng)師所擬定的營養(yǎng)方案，開具科學的醫(yī)囑，護理人員則應認真監(jiān)督執(zhí)行，患者的飲食準備、發(fā)放、存儲、處理等工作由護理人員負責，保證為患者所提供的飲食正確、不超出規(guī)定時間，對治療飲食的配餐員、廚師定期開展培訓工作，盡量結(jié)合患者的實際情況選擇豐富的食物。

5 健康宣教

對于老年患者來講，主要由家屬負責其飲食，所以護理人員應對既往的宣教方式進行改變，不能只將患者作為宣教對象，應對患者家屬進行鼓勵，讓其能主動參與到飲食的制訂、培訓工作中，通過材料發(fā)放、宣傳展板、實物模型、視頻教學、口頭講解等方式，告知患者及其家屬疾病的發(fā)生、發(fā)展與飲食的相互關系、飲食與藥物的相互影響等。邀請廚師、營養(yǎng)師定時示教烹調(diào)方法，讓患者及其家屬了解怎么吃、吃什么，在疾病治療不受影響的情況下保證患者能攝入充足的能量。出院前，應結(jié)合患者的具體情況制定有針對性的飲食菜單，標示出重要營養(yǎng)要素的含量;出院后，應利用網(wǎng)絡、短信以及電話等方式，加強反饋、指導以及隨訪工作。

6 重復評估

護理人員應該與營養(yǎng)師、患者、主管醫(yī)生密切聯(lián)系，對患者營養(yǎng)狀況進行適時監(jiān)測。常規(guī)營養(yǎng)指標應每隔3-6個月監(jiān)測1次，結(jié)合患者營養(yǎng)狀況對營養(yǎng)方案進行適當調(diào)整，不能一成不變。對于慢性腎臟病患者來講，如果飲食開展成功，則應繼續(xù)保持;一旦患者的營養(yǎng)指標發(fā)生惡化，則應與營養(yǎng)師、醫(yī)生進行及時溝通，對營養(yǎng)方案進行有效調(diào)整。