唐 韻， 祝禾辰， 劉 玨， 宋 宏

急性膽囊炎、急性膽管炎是臨床常見的急腹癥，好發(fā)于中青年人，以肥胖者居多。但隨著社會(huì)人口老齡化日趨加重，急性膽道感染在老年群體中的發(fā)生率明顯增高，有報(bào)道國(guó)內(nèi)發(fā)病率為8%～10%[1]。老年急性膽道感染臨床表現(xiàn)不明顯、病情進(jìn)展快、病死率高[2]，已成為危及老年人生命的嚴(yán)重感染疾病。采取有效的預(yù)防措施降低老年急性膽道感染十分重要。急診科是醫(yī)院危重病和老年病聚集的科室，本研究通過對(duì)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院急診科病房2016年1月－2018年12月老年急性膽道感染病例和無急性感染的老年膽道疾病進(jìn)行分析，探討老年急性膽道感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床減少老年急性膽道感染發(fā)生率、降低病死率、提升醫(yī)院診療水平提供科學(xué)依 據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院急診科病房2016年1月－2018年12月收治的3 049例患者中患有老年膽道疾病136例的資料，其中82例老年急性膽道感染為觀察組，54例老年膽道疾病無感染為對(duì)照組。兩組飲食均為清淡忌油膩，觀察組加用抗感染、解痙、抑酶內(nèi)科治療，無一例行手術(shù)治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

老年急性膽道感染按急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南[3]，患者年齡≥60歲，臨床表現(xiàn)符合以下二條以上者：①右上腹疼痛伴壓痛或反跳痛或惡心嘔吐，墨菲征陽性；②發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞升高；③超聲、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚（＞4 mm），或伴結(jié)石和膽囊積液等。老年膽道疾病無感染病例：僅B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石而無感染的任何臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常者。

1.3 方法

對(duì)觀察組和對(duì)照組統(tǒng)一就性別、年齡、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、空腹血糖（FBS）、血脂、血肌酐（Scr）、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）評(píng)分10個(gè)變量進(jìn)行比較分析。NRS 2002是目前臨床最常用的一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[4]。通過營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分（≥70歲者加1分）三部分評(píng)分之和來評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。總評(píng)分≥3分則存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。所有數(shù)據(jù)均取患者入院期間最差數(shù)值。以此次出院狀態(tài)為最終結(jié)局（生存或死亡）。

1.4 基礎(chǔ)疾病

兩組患者合并基礎(chǔ)疾病均以慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、冠心病、慢性腎功能不全、高血壓、糖尿病、帕金森病、腫瘤、高脂血癥為主。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用STATA 7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)經(jīng)單因素分析后選P＜0.05 的因素進(jìn)行非條件logistic多因素模型分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

136例分為觀察組82例，占60.3%（82/136），其中死亡24例，占29.3%（24/82）；對(duì)照組54例（39.7%），無死亡。兩組的年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組病死率差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組性別比、年齡及死亡率比較Table 1 Comparison of patient gender ratio， age， and mortality in terms of presence/absence of acute biliary tract infection

2.2 老年急性膽道感染臨床表現(xiàn)

觀察組82例中，有上腹部脹痛不適28例，伴惡心嘔吐23例，伴發(fā)熱32例，黃疸58例，右上腹壓痛、反跳痛、墨菲征陽性28例。輔助檢查，白細(xì)胞升高42例，血清轉(zhuǎn)氨酶升高8例，血清膽紅素升高58例，血清淀粉酶升高19例；B超或CT檢查可見膽囊增大、囊壁增厚43例，膽囊結(jié)石58例，膽總管擴(kuò)張并膽總管結(jié)石10例，膽囊積液6例，膽囊穿孔出血性休克1例。感染誘因僅5例為進(jìn)食油膩食物，其他病例均無明顯誘因。

2.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.3.1 單因素分析 兩組以7個(gè)臨床指標(biāo)為變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示NRS 2002評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)、低血清白蛋白是急診科病房老年急性膽道感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for occurrence of acute biliary tract infection

2.3.2 多因素logistic回歸分析 兩組以7個(gè)臨床指標(biāo)為變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示NRS 2002評(píng)分升高、合并多種基礎(chǔ)疾病、低白蛋白血癥是急診科病房老年急性膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of independent risk factors for occurrence of acute biliary tract infection

2.3.3 合并基礎(chǔ)疾病單因素分析 兩組既往有膽囊結(jié)石、膽囊炎病史120例。 合并各種基礎(chǔ)疾病105例，其中合并冠心病39例，高血壓39例，慢性支氣管炎9例，慢性腎功能不全27例，糖尿病21例，腫瘤14例，腦卒中34例，高脂血癥1例，帕金森病4例。兩組患者合并基礎(chǔ)疾病的單因素分析結(jié)果顯示合并高血壓、糖尿病、腎功能不全及腫瘤是老年急性膽道感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病單因素分析Table 4 Univariate analysis of the underlying diseases in the patients with biliary disease

2.3.4 合并基礎(chǔ)疾病多因素分析 logistic分析顯示合并高血壓、糖尿病、腎功能不全及腫瘤是老年急性膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病多因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of the underlying diseases in the patients with biliary disease

2.3.5 死亡危險(xiǎn)因子的logistic回歸分析 以上述10個(gè)臨床指標(biāo)為變量對(duì)82例觀察組患者的膽道感染進(jìn)行死亡危險(xiǎn)因子的多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示NRS 2002評(píng)分升高和低白蛋白血癥是老年急性膽道感染死亡的危險(xiǎn)因子。見表6。

表6 老年急性膽道感染死亡危險(xiǎn)因子的多因素分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of risk factors predicting death in elderly patients with acute biliary tract infection

3 討論

急性膽道感染是臨床常見的急腹癥，好發(fā)于中青年人，喜食油膩、烤、炸食物，多有肥胖、高脂血癥。但隨著社會(huì)人口老齡化日益加重，急性膽道感染在老年群體中的發(fā)生率也明顯升高，有報(bào)道國(guó)內(nèi)發(fā)病率為8%～10%[1]。老年急性膽道感染因臨床表現(xiàn)不明顯，病情發(fā)展快，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，保守治療難度大，病死率高[2]，成為危及老年人生活質(zhì)量的嚴(yán)重感染疾病。

本研究分析顯示，NRS 2002評(píng)分升高、低白蛋白血癥、合并多種基礎(chǔ)疾病是急診科病房老年患者急性膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白的膠體滲透壓對(duì)保持組織適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少組織器官缺血缺氧、改善患者疾病預(yù)后非常重要，同時(shí)能提高腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[5]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥是感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。葉蘭[6]研究40例慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后與血清白蛋白關(guān)系，發(fā)現(xiàn)白蛋白 ＜25 g/L者病死率高達(dá)25%，白蛋白＜20 g/ L病死率則高達(dá)40%。本研究也證實(shí)，低白蛋白血癥是老年急性膽道感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.54，P＜0.001）。究其原因，危重癥患者早期存在機(jī)體分解代謝增加、對(duì)熱量及蛋白質(zhì)的需求增多、合成的減少極易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，腸道菌群及內(nèi)毒素移位，引起免疫功能下降，加重病情。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)52.6%。國(guó)內(nèi)有數(shù)據(jù)顯示內(nèi)科住院老人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者達(dá)30.7%。

NRS 2002是基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究形成的迄今為止國(guó)際上唯一通過循證醫(yī)學(xué)認(rèn)證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)住院患者臨床結(jié)局最有效的評(píng)估方法[7]。本研究資料顯示，NRS 2002評(píng)分也是影響老年急性膽道感染預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=-3.53，P＜0.001）。在136例老年膽道疾病患者中NRS 2002評(píng)分≥3分有63例，高達(dá)46.3%（63/136），這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符。

老年急性膽道感染伴有較多的基礎(chǔ)疾病是其高病死率的主要原因[8]。本研究顯示合并多種基礎(chǔ)疾病是急診科病房老年患者急性膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.14，P=0.002）。合并基礎(chǔ)疾病以高血壓（OR=3.42，P=0.001）、糖尿?。∣R=3.34，P=0.001）、腎功能不全（OR=3.27，P=0.001）和腫瘤（OR=3.01，P=0.003）為主。張毅明等[9]報(bào)道老年急性膽道感染合并的基礎(chǔ)疾病中以糖尿病、高血壓、冠心病和腦梗死為主，與本研究大致相同。老年人多發(fā)的糖尿病和高血壓可造成機(jī)體廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化，包括引起膽囊血液供應(yīng)障礙，進(jìn)一步惡化膽囊炎癥。有研究報(bào)道急性膽囊炎的發(fā)生與糖尿病存在直接關(guān)系[10]。糖尿病患者往往有神經(jīng)功能病變，使膽囊的代謝收縮功能減弱，導(dǎo)致膽囊內(nèi)容物排空緩慢，較易形成結(jié)石，膽囊內(nèi)滯留的膽汁易滋生細(xì)菌，加速了急性膽囊炎的發(fā)作。郭冬華等[11]報(bào)道80例腎衰竭血液透析患者并發(fā)急性膽囊炎研究發(fā)現(xiàn)腎衰竭患者細(xì)胞免疫功能相對(duì)低下，長(zhǎng)期存在高磷血癥和/或低鈣血癥，血管鈣化、硬化的發(fā)生率較普通人群高，長(zhǎng)期血透應(yīng)用肝素抗凝致膽囊壁微循環(huán)障礙等因素易誘發(fā)急性膽囊 炎。

總之，急診科病房老年急性膽道感染因腹痛不明顯、病情重、病死率高而成為危及老年人生命的嚴(yán)重感染疾病。老年膽道疾病患者若出現(xiàn)低白蛋白血癥、貧血或NRS 2002評(píng)分升高同時(shí)合并糖尿病、高血壓、腎功能不全或腫瘤易發(fā)生急性膽道感染，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。采用NRS 2002動(dòng)態(tài)評(píng)估老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃降低老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，積極糾正患者低白蛋白血癥和貧血，控制高血糖、高血壓，管理飲食對(duì)預(yù)防和降低老年急性膽道感染發(fā)生率，降低病死率十分重要。