馬 娟， 嚴曉華， 趙 海， 王 翠， 劉 英， 陳 苗， 蒼金榮， 李 玲， 魏喆敏， 張利俠

近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，其選擇性壓力使得細菌耐藥形勢日趨嚴重，對臨床抗感染工作帶來了極大的挑戰(zhàn)[1]。合理規(guī)范使用抗菌藥物，有助于減少耐藥菌株的產(chǎn)生。及時準確的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)是臨床經(jīng)驗用藥的重要基礎和依據(jù)?，F(xiàn)將陜西省人民醫(yī)院2018年臨床分離菌的分布以及主要細菌對抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測結果總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2018年1月1日－12月31日我院臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復菌株，凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只取無菌體液來源菌株，共計8 001株。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥敏試驗培養(yǎng)基為Muller- Hinton瓊脂、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂、流感嗜血桿菌用嗜血桿菌培養(yǎng)基（HTM），以上均為鄭州安圖公司產(chǎn)品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E試驗條 抗菌藥物紙片包括青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、萬古霉素、利奈唑胺、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、氨曲南和甲氧芐啶-磺胺甲唑，均為英國OXOID公司商品，美羅培南、亞胺培南、青霉素、萬古霉素、替考拉寧E試驗條及替加環(huán)素MIC檢測條均為溫州康泰商品。

1.1.4 儀器設備 西門子Microscan Walkaway 96 plus全自動細菌鑒定藥敏分析儀及其PM29卡，法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact分析儀及其GP68、N334、N335卡。

1.2 方法

1.2.1 判讀標準 參照 CLSI M100-S28[2]推薦的藥敏試驗折點作為藥敏試驗結果的判讀標準。替加環(huán)素在CLSI M100-S28中暫無折點，采用美國FDA的標準[3]。

1.2.2 藥敏試驗 參照 CLSI M100-S28[2]推薦的方法進行藥敏試驗。鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、嗜麥芽窄食單胞菌采用紙片擴散法進行藥敏試驗并判讀結果；草綠色鏈球菌使用青霉素E試驗條并判讀藥敏結果；葡萄球菌屬、腸球菌屬采用西門子Microscan Walkaway 96 plus全自動細菌鑒定藥敏分析儀及其PM29板卡（儀器法）進行藥敏試驗并判讀結果；肺炎鏈球菌采用GP68卡，腸桿菌科細菌采用N334卡，除嗜麥芽窄食單胞菌外其他不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌采用N335卡，應用VITEK 2-Compact分析儀（儀器法）進行藥敏試驗并判讀結果。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片擴散法）、ATCC 29213（儀器法），糞腸球菌ATCC 29212，肺炎鏈球菌ATCC 49619，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，流感嗜血桿菌ATCC 49247。儀器法測定的萬古霉素、利奈唑胺耐藥葡萄球菌或腸球菌重新鑒定菌株，確認后用對應的E試驗條復核其MIC值；所有美羅培南及亞胺培南耐藥的腸桿菌科細菌重新鑒定菌株，確認后用對應的E試驗條復核其MIC值；儀器法GP68卡不覆蓋非腦膜炎來源肺炎鏈球菌青霉素的折點，故當其結果不敏感時使用青霉素E試驗條復核其MIC值。

1.2.3 統(tǒng)計分析 使用WHONET 5.6軟件對紙片擴散法的抑菌圈直徑藥敏結果和自動化儀器法MIC藥敏結果進行數(shù)據(jù)處理和分 析。

2 結果

2.1 細菌菌種及分布

2018年共收集臨床非重復菌株8 001 株，革蘭陽性細菌占 24.0 %（1 919/8 001），革蘭陰性細菌占76.0%（6 082/8 001）。 門診患者和住院患者分離的菌株分別占4.3%和95.7%，主要細菌菌種分布見表 1。全年分離菌株在各類標本中的分布主要來自痰等呼吸道標本、尿液、血液、腦脊液和其他無菌體液，分別占 32.9 %、23.9 % 、9.9 %、8.5%，其他類型標本占24.8%。

表1 8 001 株臨床分離菌的構成Table 1 Distribution of 8 001 clinical isolates by bacterial species

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和 MRCNS）的檢出率分別為52.6% 和69.4%。MRSA和MRCNS對各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS），除MRCNS中發(fā)現(xiàn)2株利奈唑胺耐藥株外，其余葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧均敏感。利奈唑胺耐藥株經(jīng)重新鑒定及復核藥敏，菌株鑒定正確，藥敏結果仍為耐藥，2株MIC值均為8 mg/ L。金黃色葡萄球菌的克林霉素誘導耐藥試驗（D試驗）陽性率遠高于凝固酶陰性葡萄球菌，其中MRSA（53/64）和MSSA（100/113）均超過80%，而MRCNS僅為51.9%（68/131），MSCNS更低，為41.3%（31/75）。葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表 2。

2.2.2 腸球菌屬 腸球菌屬細菌中糞腸球菌占38.8%，屎腸球菌占56.1%。除氯霉素、四環(huán)素和利奈唑胺外，糞腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率為2.2%，未檢出對萬古霉素、替考拉寧耐藥株；屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率分別為0.6%和0.5%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥株。耐藥株重新鑒定，原鑒定結果正確，相應E試驗條復核藥敏結果，5株耐藥糞腸球菌的利奈唑胺MIC值均為 ＞ 8 mg/L，1株耐藥屎腸球菌的萬古霉素和替考拉寧MIC值均為＞32 mg/L。腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌 全年共分離出肺炎鏈球菌78株，占革蘭陽性球菌的4.1%，其中1株分離自成人腦脊液，為青霉素敏感株（PSSP）；77株均來自下呼吸道，PSSP占97.4%，青霉素耐藥株（PRSP）占2.6%。PSSP對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，分別為97.1%和92.4%，其次為甲氧芐啶-磺胺甲唑，為57.8%，對左氧氟沙星、利福平耐藥率較低，分別為 8.5%和1.3%，未檢出對利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素耐藥菌株。肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。

2.2.4 鏈球菌屬 全年共分離到β溶血鏈球菌50株，其中化膿鏈球菌7株，無乳鏈球菌43株；分離自血液或腦脊液等無菌體液標本的草綠色鏈球菌79株，其中星座鏈球菌15株，咽峽炎鏈球菌15株，緩癥鏈球菌11株，溶血鏈球菌9株，口腔鏈球菌6株。β溶血鏈球菌中，無乳鏈球菌對紅霉素的耐藥率最高（81.8%），其次對左氧氟沙星（69.8%）；7株化膿鏈球菌對克林霉素和紅霉素耐藥株各為6株和7株；但對其他受試抗菌藥物均未檢出耐藥菌株。無乳鏈球菌D試驗陽性率為76.9%（10/13）。草綠色鏈球菌對青霉素的耐藥率為3.4%，但敏感率僅為79.3%。見表5。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 該類細菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌最為多見，分別占腸桿菌科細菌的42.9%、42.0%和3.2%，這3種細菌對頭孢曲松的耐藥率依次為57.1%、61.4% 和65.4%。對2種受試的碳青霉烯類抗生素的耐藥率，肺炎克雷伯菌明顯高于陰溝腸桿菌和大腸埃希菌；對喹諾酮類藥物、頭孢他啶、頭孢吡肟和含酶抑制劑復方合劑的耐藥率，肺炎克雷伯菌均高于其他2種菌；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸肝菌對替加環(huán)素的耐藥率分別為0、2.3%和5.0%；肺炎克雷伯菌對多黏菌素B的非野生型株占0.3%。見表6。

表2 葡萄球菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對各種抗菌藥物的耐藥率 和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 該類細菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌最為多見，分別占不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的43.6%、37.2%、8.4%和2.5%。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌均出現(xiàn)了對多黏菌素林，耐藥率為66.0%，對頭孢呋辛和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率均為44.0%，對阿奇霉素、頭孢曲松和左氧氟沙星的不敏感率分別為12.0%、30.0%和5.0%，未檢出對哌拉西林-他唑巴坦耐藥的菌株。的耐藥株，耐藥率分別為0.4%和0.7%。除多黏菌素B外，鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌；鮑曼不動桿菌除了對替加環(huán)素、阿米卡星、米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低外，對其他抗菌藥物的耐藥率均超過80%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率最高，對多黏菌素B、阿米卡星、妥布霉素和頭孢吡肟的耐藥率較低；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素的耐藥率均很低；洋蔥伯克霍爾德菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率最高，為26.9%，對其余抗菌藥物耐藥率均較低。見表7。

2.3.3 流感嗜血桿菌 100株流感嗜血桿菌中僅1 株分離自感染性心內膜炎患者的血液樣本，99株分離自呼吸道標本。流感嗜血桿菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率最高，達73.0%，其次為氨芐西見表8。

表5 鏈球菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents （%）

表6 腸桿菌科細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.4 卡他莫拉菌 40株卡他莫拉菌均來自呼吸道?？ㄋ鷮λ鶛z測抗菌藥物的耐藥率低，見表9。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8 流感嗜血桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

表9 卡他莫拉菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents （%）

3 討論

本次監(jiān)測結果顯示，MRSA在金黃色葡萄球菌中占比（52.6%）較2017年（64.2%）有所降低。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占比（69.4%）較2017年（72.8%）略有降低。MRSA和MRCNS對氨基糖苷類、β內酰胺類、氟喹諾酮類和大環(huán)內酯類等抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA和MSCNS。未檢出對萬古霉素、替考拉寧耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中糞腸球菌對抗菌藥物的總體耐藥率低于屎腸球菌。已檢出對萬古霉素耐藥屎腸球菌，檢出率約為0.6%，對利奈唑胺耐藥的糞腸球菌株檢出率約為2.2%。2018年我院監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有7株利奈唑胺耐藥的革蘭陽性菌，包括2株MRCNS和5株糞腸球菌。7株利奈唑胺耐藥的菌株對萬古霉素均敏感，其耐藥機制值得進一步研 究。

腸桿菌科細菌中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率（57.7%～58.1%）較2017年（40.9%～41.2%）有了顯著升高，陰溝腸桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率也有小幅升高（2018年15.2%～16.5%，2017年12.5%～13.6%）。由于耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）對大多數(shù)常用抗菌藥物高度耐藥，可用抗菌藥物非常有限[4]，今后應在日常工作中更加密切關注CRE感染的發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)情況，及時聯(lián)系相關科室處理，在抗菌藥物科學化管理工作會議中深入探討原因，聯(lián)合相關部門采取措施，盡力降低CRE感染的發(fā)生率。由于攜帶碳青霉烯酶基因的質粒往往同時攜帶對其他抗菌藥物耐藥的基因，導致CRE菌株往往表現(xiàn)為多重耐藥，其所致感染病死率高，對臨床構成嚴重威脅[5-6]。不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中，以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率最高，鮑曼不動桿菌多重耐藥情況非常嚴重，導致對其感染治療的藥物選擇極其有限。銅綠假單胞菌也是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，對碳青霉烯類耐藥率最高，對其他抗菌藥物耐藥率均在25%以下。嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對各種藥敏試驗覆蓋的藥物耐藥率較低。因此，對于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起的感染，必須采取嚴格的防控措施，加強對其耐藥性監(jiān)測和耐藥機制研究，控制耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播和流行。