楊 靖， 尹凱歌， 李雅靜， 強翠欣， 牛亞楠， 李志榮， 趙寶鑫， 趙建宏

艱難梭菌（Clostridioides difficile）是一種專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌，是造成醫(yī)院內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的重要病原菌[1]。長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑或化療藥物等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，造成產(chǎn)毒艱難梭菌過度繁殖并產(chǎn)生毒素引起艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（Clostridioides difficileassociated diarrhea，CDAD）。CDAD的癥狀輕重不一，可從輕度的腹瀉到重度的偽膜性腸炎，甚至引起感染性休克導(dǎo)致死亡[2]。近年來，艱難梭菌高產(chǎn)毒株RT027型在歐洲和北美地區(qū)造成了醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，引起了世界范圍的關(guān)注[3]。在國內(nèi)該型別的報道較少，僅在北京、廣州、香港、臺灣等地區(qū)有少量散發(fā)病例報道[4-9]。本文報道1例抗結(jié)核治療后RT027型艱難梭菌引起偽膜性腸炎的病例。

1 臨床資料

患者男，68歲。主因腹痛伴黏液膿血便20 d于2018年5月11日入院。患者于20 d前無明顯誘因出現(xiàn)臍周痛，為陣發(fā)性絞痛，進食后加重，伴有黏液膿血便，排便后腹痛緩解，每天排便5～6次，無發(fā)熱，無心慌氣短，無里急后重，自行口服“蒙脫石散”治療效果欠佳，為進一步就診入住我院。2個月前確診“肺結(jié)核”，應(yīng)用 “異煙肼、利福平和乙胺丁醇”抗結(jié)核治療，目前無發(fā)熱、咯痰等不適。無高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 98次/min，R 20次 / min，BP 109/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，全身皮膚無皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音約8 次 / min。雙下肢無水腫。入院初步診斷為：① 潰瘍性結(jié)腸炎？②腸結(jié)核？③抗生素相關(guān)腹瀉？④肺結(jié)核。

相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：WBC 5.0×109/L，HGB 123 g/L，PLT 318×109/L；糞便常規(guī)：隱血陽性，RBC 3/HPF，WBC 25～30/HPF；血生化：白蛋白30.7 g/L，尿素18.9 mmol/L，肌酐545 μmol/ L，余未見明顯異常；CRP 28.5 mg/L；ESR 13 mm/1 h；心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；胸部CT示右肺上葉多發(fā)斑片狀影伴鈣化斑及間質(zhì)性改變；腹部CT未見明顯異常；糞便產(chǎn)毒艱難梭菌核酸檢測為陽性，二代基因檢測陽性，tcdC缺失檢測陽性（GenXpert，美國賽沛公司）；糞便常規(guī)培養(yǎng)3次均未見致病菌生長，糞便艱難梭菌培養(yǎng)及毒素檢測發(fā)現(xiàn)有艱難梭菌生長，PCR毒素基因檢測：tcdA（+），tcdB（+），cdtA（+），cdtB（+）。PCR核糖體分型：通過與027型標準菌株（艱難梭菌ATCC BAA-1870）的條帶比較，發(fā)現(xiàn)該二元毒素陽性的菌株為027型高產(chǎn)毒株，見圖1。多位點序列分型（MLST）：對7個管家基因進行PCR擴增后，將擴增序列提交到網(wǎng)絡(luò)開源數(shù)據(jù)庫中進行比對，對應(yīng)7個等位基因號碼形成的等位基因譜，得到該菌株為ST1型。藥敏試驗：用瓊脂稀釋法檢測抗菌藥物對該艱難梭菌株的最低抑菌濃度（MIC），結(jié)果如下：甲硝唑1 mg/L，萬古霉素2 mg/L，非達霉素0.125 mg/ L，替加環(huán)素0.125 mg/ L，利福昔明＞256 mg/L，利福平＞256 mg/L，左氧氟沙星256 mg/L，環(huán)丙沙星128 mg/L，克林霉素＞ 256 mg/L，美羅培南4 mg/L，頭孢曲松64 mg/ L。腸鏡提示全結(jié)腸黏膜充血水腫，血管紋理不清晰，可見多發(fā)黃白膿苔，以降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸明顯。病理提示黏膜急慢性炎癥?？紤]偽膜性腸炎。結(jié)腸鏡下腸道黏膜情況見圖2。綜上診斷為：①偽膜性腸炎（艱難梭菌感染）；②肺結(jié)核。給予口服鹽酸萬古霉素0.125 g，4 次/d，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊0.5 g，3 次/d，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2 g，3 次/d，治療2 d后，患者排成形糞便，無腹瀉、黏液膿血便，無其他不適。患者病情好轉(zhuǎn)，出院并繼續(xù)口服上述藥物治療。治療全程共服藥2周。

圖1 艱難梭菌核糖體分型電泳圖Figure 1 Electrophoretic profiles of Clostridioides difficile PCR-ribotyping

圖2 偽膜性腸炎結(jié)腸鏡下表現(xiàn)Figure 2 Endoscopic findings of pseudomembranous colitis

2 討論

本例偽膜性腸炎患者是由RT027型艱難梭菌引起。偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。本例患者有低白蛋白血癥，血清白蛋白約30 g/L，肌酐545 μmol/L且同時伴有腹部壓痛，根據(jù)2017 年美國傳染病學(xué)會和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會更新版[10]和中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識[11]，該患者屬于重度艱難梭菌感染，對于重度艱難梭菌感染推薦使用萬古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d治療。目前，國內(nèi)尚無萬古霉素口服制劑，本例患者使用注射用鹽酸萬古霉素溶于0.9%NaCl 溶液后口服。該患者使用萬古霉素治療2周后癥狀好轉(zhuǎn)，1年后隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，留取糞便標本進行復(fù)查，未檢出艱難梭 菌。

RT027型艱難梭菌致病性較強，是由于毒素合成的負向調(diào)控基因tcdC出現(xiàn)18 bp缺失，導(dǎo)致毒素A、B表達量增加，該型別菌株還可以產(chǎn)生二元毒素，使其毒力增強。RT027型菌株對喹諾酮類抗菌藥物耐藥，可引發(fā)嚴重的臨床癥狀，發(fā)病率和病死率較高[12]。RT027型艱難梭菌是歐美地區(qū)的主要流行型別，在多個國家引起了暴發(fā)流行，造成了嚴重的后果。在亞洲國家也出現(xiàn)了小規(guī)模流行[13]。在國內(nèi)僅有個例報道，且均未造成死亡等嚴重后果[4-9]。本例患者是河北省發(fā)現(xiàn)的首例RT027型艱難梭菌感染者?；颊邽檗r(nóng)民，久居當?shù)?，未去過國外及國內(nèi)其他省份，該菌株的來源尚不明確。目前，在國內(nèi)艱難梭菌的主要流行型別為RT017（ST37）型，該菌株只產(chǎn)生B毒素，且耐藥率較高[14]。國內(nèi)外艱難梭菌流行型別的差異受何種因素影響，是否與飲食結(jié)構(gòu)、抗生素應(yīng)用以及不同人種之間腸道菌群的差異有關(guān)，尚需進一步探討。

艱難梭菌感染的危險因素很多，主要為應(yīng)用廣譜抗生素，長期住院，年齡＞65歲以及免疫功能低下等。本例患者68歲，無長期住院史，進行抗結(jié)核治療，應(yīng)用抗結(jié)核藥物為異煙肼、利福平和乙胺丁醇。異煙肼僅對結(jié)核分枝桿菌具有高度選擇性殺滅作用，對其他病原體無效。乙胺丁醇對細胞內(nèi)外的繁殖期結(jié)核分枝桿菌有較強的選擇性抑制作用，對其他微生物幾乎無作用。該患者艱難梭菌感染與這2種藥物的使用是否有關(guān)尚不清楚。利福平為廣譜抗菌藥物，對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有顯著抗菌作用。近年來發(fā)現(xiàn)，利福昔明具有抑制艱難梭菌生長的作用，可用于復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染的跟蹤治療[15]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，艱難梭菌臨床分離株對利福昔明的耐藥率僅為8.35%[16]。因此，利福霉素類抗菌藥物并不是引起艱難梭菌感染的主要危險因素。本例患者分離的RT027型艱難梭菌對利福平和利福昔明均為高水平耐藥，這可能是該患者抗結(jié)核治療后導(dǎo)致艱難梭菌感染的原因。因此，臨床在使用利福平和利福昔明治療結(jié)核時也不能放松警惕，一旦患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)及時進行艱難梭菌毒素及藥敏檢測。同時，還應(yīng)進一步探討艱難梭菌對利福霉素類抗菌藥物的耐藥機制，為該類藥物在臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

雖然到目前為止，RT027型艱難梭菌在國內(nèi)并未引起大規(guī)模流行，現(xiàn)有報道的病例也均沒有造成嚴重的后果。但臨床工作者仍需提高對艱難梭菌感染的診治水平，并加強對艱難梭菌的流行病學(xué)監(jiān)測，為防止RT027型艱難梭菌的暴發(fā)流行提供依據(jù)。