黃佩菁

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003)

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后出現(xiàn)的以情感障礙為主要臨床表現(xiàn)的精神類疾病，是臨床常見(jiàn)的腦卒中后并發(fā)癥[1]。PSD具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率的特點(diǎn)[2]。此外，PSD不僅會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能恢復(fù)遲滯，還會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知及執(zhí)行能力下降，影響康復(fù)治療效果及增加患者死亡率和自殺率[3]，從而使患者生活質(zhì)量低下，出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁情況甚至導(dǎo)致患者自殺，這也成為腦卒中患者的獨(dú)立危險(xiǎn)致命因素，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量并給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療PSD對(duì)腦卒中患者非常重要。淺針是中醫(yī)學(xué)中針刺方法的一種，臨床常用于治療情感障礙、失眠、三叉神經(jīng)痛等疾病，且具有良好的療效[5][6][7][8]。但淺針對(duì)PSD的臨床療效尚不清楚。本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上采用淺針療法治療腦卒中后抑郁癥30例，療效較佳，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

一、資料

（一）一般資料

選取2018年12月至2019年11月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院住院治療的PSD患者60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。在這當(dāng)中，對(duì)照組有男性16例，女性14例，年齡（58.56±4.38）歲，病程（46.77±9.38）月，其中出血病例14例、缺血病例16例，病變位于左側(cè)半球者13例、右側(cè)半球者17例；觀察組有男性18例，女性12例，年齡（61.38±7.12）歲，病程（46.77±9.38）月，其中出血病例14例、缺血病例16例，病變位于左側(cè)半球者15例、右側(cè)半球者15例。2組性別、年齡、病程、病變類型和病變部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

（一）研究設(shè)計(jì)

本研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本研究通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，倫理批件號(hào)：2018-KL030-02。

患者入院后，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入被研究者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例；對(duì)照組患者采用單純藥物治療，觀察組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合淺針治療，連續(xù)治療12周隨訪，進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》[9]關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

抑郁癥診斷來(lái)自《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]第3版中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的漢密爾頓抑郁評(píng)分量表[11]（Hamilton depression scale， HAMD）評(píng)分結(jié)果進(jìn)行程度劃分，輕度抑郁：6～8分；中度抑郁：17～23分；重度抑郁≥24分。

（三）納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為40-75歲；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情平穩(wěn)且意識(shí)清晰者；確診不超過(guò)3周者；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥6分；同意參與本研究并遵醫(yī)囑者。

（四）排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：患病后3周內(nèi)曾接受抗抑郁治療者；肝腎功能障礙或有相關(guān)疾病家族史者；存在失語(yǔ)、構(gòu)音障礙者。

三、干預(yù)

（一）對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組口服氟西汀20mg每日1次[12]，一周五次，共治療12周。

（二）治療組干預(yù)方法

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加淺針治療，具體方法為：患者取仰臥位，取穴百會(huì)、雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖、神庭、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)神門、肝俞[13]，酒精棉球在將要治療的穴位表面皮膚消毒；進(jìn)針；進(jìn)行補(bǔ)法治療和寫(xiě)法治療，補(bǔ)法具體操作為：消毒后針體與所取相關(guān)經(jīng)穴表皮面垂直，刮動(dòng)針柄，要點(diǎn)為上刮時(shí)輕，下推時(shí)重；刮時(shí)注意針體不會(huì)彎曲，如此操作81次后當(dāng)做一個(gè)穴位刺激量；每個(gè)穴位連續(xù)進(jìn)行2個(gè)刺激量。瀉法：行泄法時(shí)，針體應(yīng)不垂直于所取經(jīng)穴所在表皮平面，刮動(dòng)針柄，要點(diǎn)為上刮時(shí)重，下刮時(shí)輕；同樣如此操作81次為一個(gè)刺激量，每個(gè)穴位在連續(xù)進(jìn)行2個(gè)刺激量。選取的穴位當(dāng)中，其中兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴、神庭穴、雙側(cè)太沖穴、百會(huì)穴、兩側(cè)肝俞穴用瀉法；神門穴、雙側(cè)合谷、用補(bǔ)法。上述治療每周5次，每次20min，共治療12周。

四、結(jié)局指標(biāo)

（一）主要結(jié)局指標(biāo)

HAMD評(píng)分：采用HAMD量表評(píng)估干預(yù)前后患者的抑郁情況。以HAMD減分率[14]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，PSD患者HAMD總分＜7分或者減分率≥75%均可評(píng)價(jià)為痊愈；PSD患者減分率≥50%且有效減分率≥25%可評(píng)定位顯效；當(dāng)PSD患者癥狀改善不明顯且減分率＜25%時(shí)評(píng)價(jià)為無(wú)效。

（二）次要結(jié)局指標(biāo)

1.神經(jīng)功能缺損評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況

干預(yù)前后行神經(jīng)功能缺損評(píng)分以評(píng)定患者治療后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況。

2.Barthel指數(shù)

干預(yù)前后本研究采用Barthel指數(shù)[15]以評(píng)價(jià)患者基本日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況。

3.SERS評(píng)分

干預(yù)前后本研究采用SERS量表[16]進(jìn)行評(píng)分以評(píng)價(jià)患者服用抗抑郁藥后出現(xiàn)副反應(yīng)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，基線資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，則采用兩獨(dú)立樣本秩合檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。干預(yù)前后組內(nèi)比較，符合正態(tài)分布的采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布則采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)。干預(yù)后的組間比較，符合正態(tài)分布的采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不符合則采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。α值=0.05，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01提示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

六、結(jié)果

（一）一般資料基線數(shù)據(jù)

表1 一般資料基線數(shù)據(jù)（±s）

表1 一般資料基線數(shù)據(jù)（±s）

組別性別（男/女）病程（月） 年齡類型（出血/缺血）病變部位（左半球/右半球）觀察組 18/12 42.38±8.49 58.56±4.38 14/16 17/13對(duì)照組 16/14 46.77±9.38 61.38±7.12 13/17 15/15 P 0.074 0.067 0.078 0.088 0.081

（二）HAMD評(píng)分

結(jié)果如表2所示，治療前，對(duì)照組和觀察組的HAMD評(píng)分無(wú)顯著差異，兩組具有可比性（P＞0.05）；與治療前比較，經(jīng)治療后兩組患者的HAMD評(píng)分顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)治后，對(duì)照組患者的HAMD評(píng)分顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。且對(duì)照組的治療效果明顯優(yōu)于觀察組（P=0.001），見(jiàn)表3。

表2 HAMD評(píng)分表（±s，分）

表2 HAMD評(píng)分表（±s，分）

組別 治療前 治療后 t P觀察組 8.27±1.56 4.19±1.07*# 13.796 0.001對(duì)照組 7.91±2.28 5.78±1.12* 15.119 0.001 t 1.569 0.372 P 0.144 0.03

表3 兩者療效評(píng)價(jià)比較

（三）神經(jīng)功能缺損評(píng)分

結(jié)果如表4，PSD患者治療前，對(duì)照組和觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組PSD患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 神經(jīng)功能缺損評(píng)分表（±s，分）

表4 神經(jīng)功能缺損評(píng)分表（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后 t P觀察組 22.27±1.17 13.87±1.59*# 15.392 0.001對(duì)照組 21.91±1.65 17.66±1.43* 11.731 0.001 t 2.551 8.883 P 0.373 0.001

（四）Barthel指數(shù)情況

結(jié)果如表5所示，治療前，對(duì)照組和觀察組的Barthel指數(shù)無(wú)顯著差異，兩組具有可比性（P＞0.05）；與治療前比較，兩組患者的Barthel指數(shù)顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 Barthel指數(shù)評(píng)分表（±s，分）

表5 Barthel指數(shù)評(píng)分表（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，P#＜0.05。

組別 治療前 治療后 t P觀察組 48.43±1.77 77.49±2.12*# 18.672 0.001對(duì)照組 48.11±1.59 62.87±1.87* 17.639 0.001 t 2.662 9.882 P 0.178 0.001

（五）SERS評(píng)分

結(jié)果如表6所示，治療后，對(duì)照組患者的SERS評(píng)分明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 SERS評(píng)分表（±s，分）

表6 SERS評(píng)分表（±s，分）

注：SERS評(píng)分表示與對(duì)照組比較，P#＜0.05。

組別 SERS評(píng)分觀察組 8.93.49±1.12#對(duì)照組 2.33±0.99*Z 3.872 P 0.000

七、討論

本研究顯示，淺針聯(lián)合藥物治療優(yōu)于單純的藥物治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PSD的生理病理機(jī)制十分復(fù)雜，涉及包括腦損傷后單胺能系統(tǒng)異常、促炎細(xì)胞因子異常分泌，以及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺失、線粒體異常應(yīng)激等。目前使用最多的治療PSD的藥物為選擇性血清素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等，然而，由于其病理機(jī)制復(fù)雜，且藥物服用后副作用大，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)PSD后抗抑郁的治療表示質(zhì)疑。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD屬中醫(yī)“郁證”范疇，其病機(jī)主要為患者腦卒中后，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體血瘀痰阻內(nèi)結(jié)，進(jìn)而致心失所主，神失所依，腦失所養(yǎng)，肝失疏泄從而表現(xiàn)出情緒低落、精神抑郁等神志癥狀，更有甚者，患者日常生活能力基本無(wú)法自理[17]。因此，根據(jù)PSD的病機(jī)，臨床上以“調(diào)理氣機(jī)”作為此病的基本治療原則，目前已經(jīng)取得了不錯(cuò)的療效，陳愛(ài)文等[18]研究發(fā)現(xiàn)，早期針刺百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、太溪等穴位能有效改善腦卒中患者抑郁癥狀。于亮[19]研究表明臨床運(yùn)用六神散加味治療PSD療效顯著。淺針療法因其治療時(shí)患者無(wú)疼痛感，且不會(huì)發(fā)生局部感染或交叉感染，易于被患者接受且具有其特殊的療效，廣泛用于臨床，是臨床上用于治療情感障礙、失眠、三叉神經(jīng)痛等疾病常用針?lè)╗20][21][22][23][24]，基于此，故此針?lè)ㄒ嘤糜谂R床上以治療PSD。且眾多研究發(fā)現(xiàn)，淺針聯(lián)合藥物治療比單純藥物治療疾病時(shí)療效顯著。楊曉琳[25]研究發(fā)現(xiàn)，越鞠丸聯(lián)合淺針治療圍絕經(jīng)期失眠療效較單純服用口服阿普唑侖治療好。林月青[26]研究發(fā)現(xiàn)，淺針配合鹽酸氟西汀治療肝氣郁結(jié)型抑郁癥療效較單純運(yùn)用鹽酸氟西汀好。故而，本研究觀察淺針聯(lián)合藥物治療腦卒中后抑郁癥療效。

在本次研究中，淺針療法取穴神庭、百會(huì)以醒腦開(kāi)竅；針刺內(nèi)關(guān)、神門以寧心安神；取太沖、肝俞及合谷三穴以疏肝理氣、滌痰開(kāi)竅并加以補(bǔ)虛瀉實(shí)之針?lè)ㄏ嘟Y(jié)合，共奏氣行血和、神安竅利之功，從而促進(jìn)腦組織及萎廢功能恢復(fù)，有利于改善腦卒中病癥，進(jìn)而加速腦卒中抑郁癥好轉(zhuǎn)。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組在口服氟西汀的基礎(chǔ)上加用淺針治療能顯著減少患者神經(jīng)功能損傷、改善患者抑郁情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)淺針治療亦能提高患者的生活質(zhì)量、減少抗抑郁藥物服用后副作用，即淺針治療能顯著提高臨床治療PSD的有效率。由于其能多靶點(diǎn)治療PSD，且能降低抑郁藥的副作用，因此，能為今后臨床治療PSD提供一個(gè)新的思路以及治療手段，然而本研究目前僅停留在臨床療效觀察上，缺少淺針治療PSD的機(jī)制研究。因此，在今后的研究中，我們將在臨床療效的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)制研究以更系統(tǒng)、更全面的探討淺針治療PSD的作用機(jī)制，以更好地發(fā)揮淺針治療PSD的臨床效益。