許建輝

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲二科，廣東 梅州 514031）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指女性有剖宮產(chǎn)史后再次妊娠時受精卵植入原剖宮產(chǎn)瘢痕組織的肌層，并且侵襲瘢痕組織，發(fā)生子宮大出血和破裂的可能性很大，嚴重威脅患者的生命健康［1］。臨床上隨著剖宮產(chǎn)的逐漸增多，出現(xiàn)CSP 的患者也越來越常見。CSP 的治療原則是減少妊娠組織清除過程中的出血，并且盡可能保留子宮，保留患者的生育能力，預(yù)防嚴重的并發(fā)癥［2］。臨床上最常用的治療選擇是超聲引導(dǎo)下進行清宮手術(shù)，超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)能有效避免直接清宮引起的并發(fā)癥，如大出血、子宮穿孔、膀胱損傷，具有創(chuàng)傷小、操作容易、安全性高、治療周期短、費用低、住院時間短、并發(fā)癥少、且能保留子宮等優(yōu)點［3］。但是行清宮術(shù)的部分CSP 患者因胎囊過大、肌層過薄、停經(jīng)時間久，導(dǎo)致子宮大出血，從而清宮術(shù)失?。怀晒π星鍖m術(shù)的部分CSP 患者因未完全清理病灶，導(dǎo)致病灶殘留，這些因素直接或間接限制了超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)的應(yīng)用范圍［4］。本研究回顧性分析近年來本院收治的57 例行清宮術(shù)的CSP 患者的臨床資料，旨在篩選出影響手術(shù)失敗的相關(guān)因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年 6 月至 2019 年 2 月收治的行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的57 例CSP 患者，納入標準［5］：①術(shù)前均有明確的停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, hCG）、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及婦科檢查等確診為CSP；②均處于早孕期（孕周≤12 周）；③清宮手術(shù)前未注射甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）等藥物；④均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病或凝血功能障礙者；②術(shù)前存在伴有嚴重心理疾病者；③伴有急性期感染疾病者；④無法配合正常治療及相關(guān)檢查者；⑤未完整完成本次治療者。根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為研究組（n=47）與對照組（n=10），對照組為清宮術(shù)中由于各種原因而導(dǎo)致更換術(shù)式或出血較多者。研究組患者年齡23～44 歲，平均（33.20±4.74）歲；對照組患者年齡24～45 歲，平均（34.21±4.32）歲。兩種患者術(shù)前一般資料見表1。

1.2 方法

①術(shù)前準備：所有患者清宮術(shù)前建立上肢靜脈通路，在B 超指引下行無痛清宮術(shù)；②手術(shù)方式：術(shù)中用卵圓鉗夾出剖宮產(chǎn)瘢痕部位的妊娠絨毛組織，而后用400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負壓輕吸瘢痕部位殘留組織和宮腔蛻膜；③隨訪：定期隨訪患者血清hCG 下降至正常、月經(jīng)恢復(fù)和病灶消失的時間。

1.3 觀察指標

觀察指標：①人口學(xué)資料：患者年齡、孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)，本次妊娠距末次剖宮產(chǎn)時間和停經(jīng)時間；②化驗室指標：血紅細胞容積（hematocrit, Hct）、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）和血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）；③超聲指標：胎囊大?。╣estational sac,GS）、剖宮產(chǎn)瘢痕的肌層厚度（caesarean scar muscular,CSM）。其中GS 用胎囊平均徑線（胎囊3 個徑線的平均值）表示。

1.4 評價標準

評價清宮術(shù)安全性和有效性指標：術(shù)中出血量、平均住院時間、術(shù)后剖宮產(chǎn)瘢痕部位殘留病灶大小（病灶大小用3 個徑線的平均值表示）、血hCG 降至正常時間、病灶消失時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析患者治療手術(shù)失敗的影響因素，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組術(shù)前資料比較

研究組的hCG、GS 以及停經(jīng)天數(shù)顯著低于對照組，剖宮產(chǎn)次、CSM 顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究組和對照組患者的術(shù)前資料比較 （±s）

表1 研究組和對照組患者的術(shù)前資料比較 （±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)47 10年齡/年33.20±4.74 34.21±4.32 0.621 0.537剖宮產(chǎn)次數(shù)/次1.86±0.72 1.23±0.52 2.612 0.011距末次剖宮產(chǎn)時間/年5±1 5±2 0.000 1.000停經(jīng)天數(shù)/d 45±5 52±6 3.835 0.009 hCG/(u/L)25 663±10 928 79 268±15 538 13.038 0.000血紅蛋白/(g/L)125.51±11.74 121.71±9.54 0.956 0.343胎囊直徑/cm 1.72±0.56 2.63±0.56 4.666 0.000瘢痕肌層厚度/mm 3.43±0.65 2.23±0.77 5.135 0.000

2.2 多因素Logistic 回歸分析

以是否出現(xiàn)手術(shù)失敗為因變量Y，將上表中的因素進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度是患者清宮術(shù)失敗的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

CSP 的發(fā)病病因尚未研究清楚，CSP 是指妊娠組織在瘢痕部位著床并種植，出現(xiàn)子宮大出血和瘢痕破裂的嚴重并發(fā)癥［6］。研究表明［7］，再次妊娠發(fā)生CSP 的可能性很高，須在早期終止妊娠。目前國內(nèi)外治療CSP 的具體方案包括甲氨蝶呤（MTX）局部和/或全身注射或子宮動脈栓塞+MTX動脈灌注化療結(jié)合清宮術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡下病灶切除術(shù)［8-9］。這些治療方法均具有優(yōu)勢和劣勢。MTX 的不良反應(yīng)包括降低白細胞、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等［10］。子宮動脈栓塞術(shù)后的并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、異位栓塞等［11］。其他的手術(shù)方式需麻醉下進行，帶來的創(chuàng)傷大，患者具有較大的心理恐懼感。清宮術(shù)是最簡單終止妊娠的方式，但如果盲目的清宮可能會導(dǎo)致子宮出血或破裂，造成切除子宮的風險，不可輕易實施。因此，對CSP 患者進行術(shù)前評估具有重要意義。

本研究Logistics 回歸分析結(jié)果表明，患者清宮手術(shù)失敗的獨立影響因素是hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度等，血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌層越薄，清宮術(shù)中發(fā)生危險的可能性越大，表明手術(shù)越可能失敗。其中相關(guān)性最高的是hCG，hCG 是一種促性腺激素，由胎盤滋養(yǎng)層細胞進行分泌，分子量約為36 700，由α 和β 二聚體的糖蛋白組成，在診斷和評估早期妊娠、分娩、滋養(yǎng)細胞腫瘤等極其重要，胎盤滋養(yǎng)細胞的數(shù)量可通過血清hCG 水平反映出來。血清hCG 水平越高表明胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞越多，生長越旺盛，轉(zhuǎn)移性也更強，更易侵入子宮肌層，而絨毛和肌壁間血運豐富，故血清hCG 水平可預(yù)測清宮手術(shù)的成敗與否。有學(xué)者認為當CSP 患者的血清hCG 超過97 006 u/L 時，其清宮術(shù)失敗的陽性預(yù)測值高達100%，此時不建議清宮的治療方案［12］。

既往相關(guān)研究提示［13］，患者術(shù)后病灶殘留的獨立影響因素是停經(jīng)時間、hCG、胎囊直徑、血流阻力指數(shù)，停經(jīng)時間越長、血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌壁與妊娠組織之間的血流阻力越低，患者術(shù)后仍殘留有病灶的概率越高，而且胎囊大小是相關(guān)性最高的因素，本文在此方面未行相關(guān)記錄，可在以后研究中進行繼續(xù)補充。臨床中行清宮術(shù)的CSP 患者術(shù)后常見病灶殘留，部分研究提示殘留率達到9.10%，這可能是由于超聲難以檢查出過小的妊娠組織，也可能與侵襲于瘢痕內(nèi)部的妊娠物被清除后局部出血有關(guān)，故胎囊越大，越容易殘留微小的妊娠組織，也越容易出現(xiàn)局部微量出血，影響了清宮術(shù)的成功率。

綜上所述，早期CSP 患者建議行直接清宮術(shù)，特別是停經(jīng)時間短、血清hCG 水平不高、胎囊較小、瘢痕肌層較厚、血流阻力較大者，通過清宮治療可以達到安全而有效的治療目的。