許建輝
(廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲二科,廣東 梅州 514031)
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指女性有剖宮產(chǎn)史后再次妊娠時(shí)受精卵植入原剖宮產(chǎn)瘢痕組織的肌層,并且侵襲瘢痕組織,發(fā)生子宮大出血和破裂的可能性很大,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。臨床上隨著剖宮產(chǎn)的逐漸增多,出現(xiàn)CSP 的患者也越來(lái)越常見(jiàn)。CSP 的治療原則是減少妊娠組織清除過(guò)程中的出血,并且盡可能保留子宮,保留患者的生育能力,預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。臨床上最常用的治療選擇是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮手術(shù),超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)能有效避免直接清宮引起的并發(fā)癥,如大出血、子宮穿孔、膀胱損傷,具有創(chuàng)傷小、操作容易、安全性高、治療周期短、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、且能保留子宮等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是行清宮術(shù)的部分CSP 患者因胎囊過(guò)大、肌層過(guò)薄、停經(jīng)時(shí)間久,導(dǎo)致子宮大出血,從而清宮術(shù)失?。怀晒π星鍖m術(shù)的部分CSP 患者因未完全清理病灶,導(dǎo)致病灶殘留,這些因素直接或間接限制了超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)的應(yīng)用范圍[4]。本研究回顧性分析近年來(lái)本院收治的57 例行清宮術(shù)的CSP 患者的臨床資料,旨在篩選出影響手術(shù)失敗的相關(guān)因素,為臨床提供指導(dǎo)。
選取本院2016 年 6 月至 2019 年 2 月收治的行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的57 例CSP 患者,納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:①術(shù)前均有明確的停經(jīng)史,血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, hCG)、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及婦科檢查等確診為CSP;②均處于早孕期(孕周≤12 周);③清宮手術(shù)前未注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)等藥物;④均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心腦血管疾病或凝血功能障礙者;②術(shù)前存在伴有嚴(yán)重心理疾病者;③伴有急性期感染疾病者;④無(wú)法配合正常治療及相關(guān)檢查者;⑤未完整完成本次治療者。根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為研究組(n=47)與對(duì)照組(n=10),對(duì)照組為清宮術(shù)中由于各種原因而導(dǎo)致更換術(shù)式或出血較多者。研究組患者年齡23~44 歲,平均(33.20±4.74)歲;對(duì)照組患者年齡24~45 歲,平均(34.21±4.32)歲。兩種患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。
①術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者清宮術(shù)前建立上肢靜脈通路,在B 超指引下行無(wú)痛清宮術(shù);②手術(shù)方式:術(shù)中用卵圓鉗夾出剖宮產(chǎn)瘢痕部位的妊娠絨毛組織,而后用400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負(fù)壓輕吸瘢痕部位殘留組織和宮腔蛻膜;③隨訪:定期隨訪患者血清hCG 下降至正常、月經(jīng)恢復(fù)和病灶消失的時(shí)間。
觀察指標(biāo):①人口學(xué)資料:患者年齡、孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù),本次妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間和停經(jīng)時(shí)間;②化驗(yàn)室指標(biāo):血紅細(xì)胞容積(hematocrit, Hct)、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)和血清人絨毛膜促性腺激素(hCG);③超聲指標(biāo):胎囊大小(gestational sac,GS)、剖宮產(chǎn)瘢痕的肌層厚度(caesarean scar muscular,CSM)。其中GS 用胎囊平均徑線(胎囊3 個(gè)徑線的平均值)表示。
評(píng)價(jià)清宮術(shù)安全性和有效性指標(biāo):術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后剖宮產(chǎn)瘢痕部位殘留病灶大小(病灶大小用3 個(gè)徑線的平均值表示)、血hCG 降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。
采用SPSS 21.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic 回歸分析患者治療手術(shù)失敗的影響因素,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組的hCG、GS 以及停經(jīng)天數(shù)顯著低于對(duì)照組,剖宮產(chǎn)次、CSM 顯著高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 研究組和對(duì)照組患者的術(shù)前資料比較 (±s)
表1 研究組和對(duì)照組患者的術(shù)前資料比較 (±s)
組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 10年齡/年33.20±4.74 34.21±4.32 0.621 0.537剖宮產(chǎn)次數(shù)/次1.86±0.72 1.23±0.52 2.612 0.011距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間/年5±1 5±2 0.000 1.000停經(jīng)天數(shù)/d 45±5 52±6 3.835 0.009 hCG/(u/L)25 663±10 928 79 268±15 538 13.038 0.000血紅蛋白/(g/L)125.51±11.74 121.71±9.54 0.956 0.343胎囊直徑/cm 1.72±0.56 2.63±0.56 4.666 0.000瘢痕肌層厚度/mm 3.43±0.65 2.23±0.77 5.135 0.000
以是否出現(xiàn)手術(shù)失敗為因變量Y,將上表中的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果表明,hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度是患者清宮術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 多因素Logistic 回歸分析
CSP 的發(fā)病病因尚未研究清楚,CSP 是指妊娠組織在瘢痕部位著床并種植,出現(xiàn)子宮大出血和瘢痕破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。研究表明[7],再次妊娠發(fā)生CSP 的可能性很高,須在早期終止妊娠。目前國(guó)內(nèi)外治療CSP 的具體方案包括甲氨蝶呤(MTX)局部和/或全身注射或子宮動(dòng)脈栓塞+MTX動(dòng)脈灌注化療結(jié)合清宮術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡下病灶切除術(shù)[8-9]。這些治療方法均具有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。MTX 的不良反應(yīng)包括降低白細(xì)胞、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等[10]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、異位栓塞等[11]。其他的手術(shù)方式需麻醉下進(jìn)行,帶來(lái)的創(chuàng)傷大,患者具有較大的心理恐懼感。清宮術(shù)是最簡(jiǎn)單終止妊娠的方式,但如果盲目的清宮可能會(huì)導(dǎo)致子宮出血或破裂,造成切除子宮的風(fēng)險(xiǎn),不可輕易實(shí)施。因此,對(duì)CSP 患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估具有重要意義。
本研究Logistics 回歸分析結(jié)果表明,患者清宮手術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素是hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度等,血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌層越薄,清宮術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)的可能性越大,表明手術(shù)越可能失敗。其中相關(guān)性最高的是hCG,hCG 是一種促性腺激素,由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞進(jìn)行分泌,分子量約為36 700,由α 和β 二聚體的糖蛋白組成,在診斷和評(píng)估早期妊娠、分娩、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等極其重要,胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量可通過(guò)血清hCG 水平反映出來(lái)。血清hCG 水平越高表明胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞越多,生長(zhǎng)越旺盛,轉(zhuǎn)移性也更強(qiáng),更易侵入子宮肌層,而絨毛和肌壁間血運(yùn)豐富,故血清hCG 水平可預(yù)測(cè)清宮手術(shù)的成敗與否。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)CSP 患者的血清hCG 超過(guò)97 006 u/L 時(shí),其清宮術(shù)失敗的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%,此時(shí)不建議清宮的治療方案[12]。
既往相關(guān)研究提示[13],患者術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素是停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑、血流阻力指數(shù),停經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)、血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌壁與妊娠組織之間的血流阻力越低,患者術(shù)后仍殘留有病灶的概率越高,而且胎囊大小是相關(guān)性最高的因素,本文在此方面未行相關(guān)記錄,可在以后研究中進(jìn)行繼續(xù)補(bǔ)充。臨床中行清宮術(shù)的CSP 患者術(shù)后常見(jiàn)病灶殘留,部分研究提示殘留率達(dá)到9.10%,這可能是由于超聲難以檢查出過(guò)小的妊娠組織,也可能與侵襲于瘢痕內(nèi)部的妊娠物被清除后局部出血有關(guān),故胎囊越大,越容易殘留微小的妊娠組織,也越容易出現(xiàn)局部微量出血,影響了清宮術(shù)的成功率。
綜上所述,早期CSP 患者建議行直接清宮術(shù),特別是停經(jīng)時(shí)間短、血清hCG 水平不高、胎囊較小、瘢痕肌層較厚、血流阻力較大者,通過(guò)清宮治療可以達(dá)到安全而有效的治療目的。