許建輝

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲二科，廣東 梅州 514031）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指女性有剖宮產(chǎn)史后再次妊娠時(shí)受精卵植入原剖宮產(chǎn)瘢痕組織的肌層，并且侵襲瘢痕組織，發(fā)生子宮大出血和破裂的可能性很大，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。臨床上隨著剖宮產(chǎn)的逐漸增多，出現(xiàn)CSP 的患者也越來(lái)越常見(jiàn)。CSP 的治療原則是減少妊娠組織清除過(guò)程中的出血，并且盡可能保留子宮，保留患者的生育能力，預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。臨床上最常用的治療選擇是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮手術(shù)，超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)能有效避免直接清宮引起的并發(fā)癥，如大出血、子宮穿孔、膀胱損傷，具有創(chuàng)傷小、操作容易、安全性高、治療周期短、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、且能保留子宮等優(yōu)點(diǎn)［3］。但是行清宮術(shù)的部分CSP 患者因胎囊過(guò)大、肌層過(guò)薄、停經(jīng)時(shí)間久，導(dǎo)致子宮大出血，從而清宮術(shù)失?。怀晒π星鍖m術(shù)的部分CSP 患者因未完全清理病灶，導(dǎo)致病灶殘留，這些因素直接或間接限制了超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)的應(yīng)用范圍［4］。本研究回顧性分析近年來(lái)本院收治的57 例行清宮術(shù)的CSP 患者的臨床資料，旨在篩選出影響手術(shù)失敗的相關(guān)因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年 6 月至 2019 年 2 月收治的行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的57 例CSP 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①術(shù)前均有明確的停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, hCG）、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及婦科檢查等確診為CSP；②均處于早孕期（孕周≤12 周）；③清宮手術(shù)前未注射甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）等藥物；④均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病或凝血功能障礙者；②術(shù)前存在伴有嚴(yán)重心理疾病者；③伴有急性期感染疾病者；④無(wú)法配合正常治療及相關(guān)檢查者；⑤未完整完成本次治療者。根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為研究組（n=47）與對(duì)照組（n=10），對(duì)照組為清宮術(shù)中由于各種原因而導(dǎo)致更換術(shù)式或出血較多者。研究組患者年齡23～44 歲，平均（33.20±4.74）歲；對(duì)照組患者年齡24～45 歲，平均（34.21±4.32）歲。兩種患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者清宮術(shù)前建立上肢靜脈通路，在B 超指引下行無(wú)痛清宮術(shù)；②手術(shù)方式：術(shù)中用卵圓鉗夾出剖宮產(chǎn)瘢痕部位的妊娠絨毛組織，而后用400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負(fù)壓輕吸瘢痕部位殘留組織和宮腔蛻膜；③隨訪：定期隨訪患者血清hCG 下降至正常、月經(jīng)恢復(fù)和病灶消失的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①人口學(xué)資料：患者年齡、孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次數(shù)，本次妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間和停經(jīng)時(shí)間；②化驗(yàn)室指標(biāo)：血紅細(xì)胞容積（hematocrit, Hct）、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）和血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）；③超聲指標(biāo)：胎囊大小（gestational sac,GS）、剖宮產(chǎn)瘢痕的肌層厚度（caesarean scar muscular,CSM）。其中GS 用胎囊平均徑線（胎囊3 個(gè)徑線的平均值）表示。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)清宮術(shù)安全性和有效性指標(biāo)：術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后剖宮產(chǎn)瘢痕部位殘留病灶大小（病灶大小用3 個(gè)徑線的平均值表示）、血hCG 降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析患者治療手術(shù)失敗的影響因素，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組術(shù)前資料比較

研究組的hCG、GS 以及停經(jīng)天數(shù)顯著低于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)次、CSM 顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組患者的術(shù)前資料比較 （±s）

表1 研究組和對(duì)照組患者的術(shù)前資料比較 （±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 10年齡/年33.20±4.74 34.21±4.32 0.621 0.537剖宮產(chǎn)次數(shù)/次1.86±0.72 1.23±0.52 2.612 0.011距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間/年5±1 5±2 0.000 1.000停經(jīng)天數(shù)/d 45±5 52±6 3.835 0.009 hCG/(u/L)25 663±10 928 79 268±15 538 13.038 0.000血紅蛋白/(g/L)125.51±11.74 121.71±9.54 0.956 0.343胎囊直徑/cm 1.72±0.56 2.63±0.56 4.666 0.000瘢痕肌層厚度/mm 3.43±0.65 2.23±0.77 5.135 0.000

2.2 多因素Logistic 回歸分析

以是否出現(xiàn)手術(shù)失敗為因變量Y，將上表中的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度是患者清宮術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

CSP 的發(fā)病病因尚未研究清楚，CSP 是指妊娠組織在瘢痕部位著床并種植，出現(xiàn)子宮大出血和瘢痕破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。研究表明［7］，再次妊娠發(fā)生CSP 的可能性很高，須在早期終止妊娠。目前國(guó)內(nèi)外治療CSP 的具體方案包括甲氨蝶呤（MTX）局部和/或全身注射或子宮動(dòng)脈栓塞+MTX動(dòng)脈灌注化療結(jié)合清宮術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡下病灶切除術(shù)［8-9］。這些治療方法均具有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。MTX 的不良反應(yīng)包括降低白細(xì)胞、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等［10］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、異位栓塞等［11］。其他的手術(shù)方式需麻醉下進(jìn)行，帶來(lái)的創(chuàng)傷大，患者具有較大的心理恐懼感。清宮術(shù)是最簡(jiǎn)單終止妊娠的方式，但如果盲目的清宮可能會(huì)導(dǎo)致子宮出血或破裂，造成切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，不可輕易實(shí)施。因此，對(duì)CSP 患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估具有重要意義。

本研究Logistics 回歸分析結(jié)果表明，患者清宮手術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素是hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度等，血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌層越薄，清宮術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)的可能性越大，表明手術(shù)越可能失敗。其中相關(guān)性最高的是hCG，hCG 是一種促性腺激素，由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞進(jìn)行分泌，分子量約為36 700，由α 和β 二聚體的糖蛋白組成，在診斷和評(píng)估早期妊娠、分娩、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等極其重要，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量可通過(guò)血清hCG 水平反映出來(lái)。血清hCG 水平越高表明胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞越多，生長(zhǎng)越旺盛，轉(zhuǎn)移性也更強(qiáng)，更易侵入子宮肌層，而絨毛和肌壁間血運(yùn)豐富，故血清hCG 水平可預(yù)測(cè)清宮手術(shù)的成敗與否。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)CSP 患者的血清hCG 超過(guò)97 006 u/L 時(shí)，其清宮術(shù)失敗的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%，此時(shí)不建議清宮的治療方案［12］。

既往相關(guān)研究提示［13］，患者術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素是停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑、血流阻力指數(shù)，停經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)、血清hCG 水平越高、胎囊越大、瘢痕肌壁與妊娠組織之間的血流阻力越低，患者術(shù)后仍殘留有病灶的概率越高，而且胎囊大小是相關(guān)性最高的因素，本文在此方面未行相關(guān)記錄，可在以后研究中進(jìn)行繼續(xù)補(bǔ)充。臨床中行清宮術(shù)的CSP 患者術(shù)后常見(jiàn)病灶殘留，部分研究提示殘留率達(dá)到9.10%，這可能是由于超聲難以檢查出過(guò)小的妊娠組織，也可能與侵襲于瘢痕內(nèi)部的妊娠物被清除后局部出血有關(guān)，故胎囊越大，越容易殘留微小的妊娠組織，也越容易出現(xiàn)局部微量出血，影響了清宮術(shù)的成功率。

綜上所述，早期CSP 患者建議行直接清宮術(shù)，特別是停經(jīng)時(shí)間短、血清hCG 水平不高、胎囊較小、瘢痕肌層較厚、血流阻力較大者，通過(guò)清宮治療可以達(dá)到安全而有效的治療目的。