汪 玲

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)病率位居頭頸部惡性腫瘤首位[1-3]，其中甲狀腺微小乳頭狀癌(pillary thyroid microcaarinoma，PTMC)腫瘤直徑<1 cm，而且發(fā)病率較高，具有局域及遠處轉(zhuǎn)移均較為隱匿的特點，而且通常無臨床癥狀，大多數(shù)患者多在術(shù)后病理證實，在體檢中容易被漏診。目前對PTMC的診斷主要采用影像學(xué)及細胞學(xué)檢查技術(shù)，其中MRI和CT診斷準確率明顯低于超聲檢查，其中高頻超聲由于具有分辨率高及無創(chuàng)等優(yōu)點已經(jīng)成甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的首選診斷方法[4-5]。超聲造影技術(shù)可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別[6-8]，但是普通超聲及超聲造影對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(central lymph node，CLN)轉(zhuǎn)移的診斷效果臨床研究較少。本研究對術(shù)前普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN的診斷價值進行了回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2017年6月期間在我院確診并行手術(shù)治療的102例PTMC患者臨床資料。納入標準：①患者均病理確診為PTMC，行手術(shù)治療，CLN通過病理確診。②有完整的術(shù)前普通超聲及超聲造影檢查資料。③術(shù)前均為超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺孤立結(jié)節(jié)，無明顯自覺癥狀。102例患者中男性22例、女性80例，年齡15～77歲，平均(42.19±10.02)歲，其中術(shù)后確診CLN者24例。

1.2 方法

患者均術(shù)前行普通超聲及超聲造影檢查，檢查儀器為荷蘭Philips ie33型彩色多普勒超聲診斷儀，為L12-5型探頭，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，先在普通超聲在二維灰階及多普勒模式下觀察甲狀腺腫瘤位置、內(nèi)部回聲、鈣化、血流信號、與周圍組織關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移區(qū)域等。普通超聲檢查結(jié)束后再行超聲造影檢查，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的六氟化硫，根據(jù)普通超聲檢查結(jié)果選取合適的切面(要求檢查切面下可清晰顯示整個甲狀腺結(jié)節(jié)及其周圍組織)，囑患者平靜呼吸，固定探頭，避免吞咽動作，啟動造影模式，在正中靜脈注入生理鹽水稀釋后的造影劑，在推注造影劑同時啟動造影持續(xù)，全程記錄超聲造影檢查結(jié)果，后對檢查結(jié)果進行分析，如患者頸部中央?yún)^(qū)出現(xiàn)以下表現(xiàn)則診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-11]：淋巴結(jié)短徑大于長徑的50%，從橢圓形變?yōu)閳A形，回聲為高回聲，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，和(或)囊性變、微小鈣化，內(nèi)見雜亂血流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通超聲及聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN的診斷價值

普通超聲對PTMC患者CLN診斷敏感度為20.83%(5/24)、特異度為97.44%(76/78)、診斷符合率為79.41%(81/102)；普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷敏感度為50.00%(12/24)、特異度為97.44%(76/78)、診斷符合率為86.27%(88/102)，見表1。普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷敏感度高于普通超聲(P<0.05)，見表2。

表1 普通超聲對PTMC患者CLN診斷價值/例

表2 普通超聲及聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷價值比較/%

2.2 CLN與無CLN患者普通超聲及超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)比較

CLN患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)縱橫比>0.5、橫徑≥5 mm、侵犯包膜、邊緣不完整、邊界不清晰、高回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、微鈣化、囊性變、內(nèi)部血流豐富、高或等增強的發(fā)生率明顯高于無CLN患者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 CLN與無CLN患者普通超聲及超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)比較(例，%)

3 討論

PTMC是預(yù)后較好的甲狀腺惡性腫瘤，2年生存率可達99%以上[12-15]，但是術(shù)后容易出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床報道顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見轉(zhuǎn)移部位，其中中央?yún)^(qū)為最早區(qū)域，頸側(cè)區(qū)是繼發(fā)區(qū)域，無中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移僅表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象較少。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，是否必須在手術(shù)時進行淋巴結(jié)清掃，尚存在一定爭議[16]，反對者認為清掃淋巴結(jié)會增加手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生風險，并不會增加術(shù)后生存率；支持者認為并發(fā)癥的發(fā)生與是否清除淋巴結(jié)無關(guān)，是與手術(shù)技巧有關(guān)，在后期再進行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃由于手術(shù)疤痕及解剖結(jié)構(gòu)的改變反而更容易增加手術(shù)風險性及術(shù)后并發(fā)癥，因此大多數(shù)學(xué)者認為只要患者愿意承擔相應(yīng)風險，建議進行CLN清掃。因此提高CLN的診斷水平，對于明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位、手術(shù)指導(dǎo)等意義重大。

目前對PTMC患者CLN的診斷中內(nèi)外相關(guān)指南均推薦首選高分辨率的超聲檢查[4-5]，不建議采用診斷準確率較低的CT、MRI檢查。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)中表示高分辨率超聲影像檢查建議時建議采用二維成像(橫切面加縱切面成像)并對多灶性PTMC進行分別定義，觀察及仔細描述結(jié)節(jié)的位置和數(shù)量，進行“定位”與“定量”診斷，而且需要對頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進行評估[4]。美國甲狀腺學(xué)會分化型甲狀腺癌診治指南2009年修訂版建議對活檢提示惡性的甲狀腺癌患者術(shù)前均應(yīng)該行頸部超聲檢查，對甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行評估[5]。可見，術(shù)前評估甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，是甲狀腺癌患者術(shù)前必須項目。超聲造影用于甲狀腺良惡性鑒別診斷臨床報道具有良好準確性，但是對PTMC患者CLN的診斷準確性如何臨床相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示普通超聲聯(lián)合超聲造影對PTMC患者CLN診斷敏感度高于普通超聲，提示聯(lián)合超聲造影可提高對CLN的診斷敏感度，但對特異度無明顯提高，這主要在于超聲造影主要提高淋巴結(jié)增強信號等影像學(xué)特性進行判斷，可提高診斷敏感度，二維普通超聲在灰階及多普勒模式下也可清晰地觀察到淋巴結(jié)特征，超聲造影并不能提高診斷特異性。臨床報道顯示[17-19]，PTMC患者如腫瘤直徑增加、侵犯包膜，則往往容易合并有CLN，高回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、微鈣化、囊性變、內(nèi)部血流豐富、高或等增強高回聲、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、微鈣化、囊性變、內(nèi)部血流豐富、高或等增強等，也被認為對PTMC及PTMC患者CLN診斷具有良好的可靠性，但是并非特異性指標。本研究對CLN與無CLN的患者普通超聲及超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)進行了分析，結(jié)果顯示以上所描述的影像學(xué)特征表現(xiàn)在CLN患者中發(fā)生率明顯高于無CLN的患者。有報道顯示CLN時在造影模式下以不均勻低增強為主[20]，低增強提示與周圍甲狀腺實質(zhì)相比腫瘤組織血供減少，高增強則提示腫瘤組織血供較好，高于周圍甲狀腺實質(zhì)血供，本研究中超聲造影模式下CLN患者高增強為37.50%，無CLN患者為14.10%，提示腫瘤相對血供豐富，與上述報道有所不符。低增強還是高增強對于CLN的診斷，可能還需要更多研究數(shù)據(jù)進行支持，同時，以上影像學(xué)表現(xiàn)雖然在CLN患者中發(fā)生率較高，但是并非特異性指標，因此不能依據(jù)單一指標診斷為CLN,而需要對結(jié)果進行綜合分析，以提高診斷準確性。

綜上所述，術(shù)前普通超聲對PTMC患者CLN的診斷具有較高的特異度，敏感度較低，聯(lián)合超聲造影有助于提高診斷敏感度。綜合分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)普通超聲及超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)對CLN診斷具有重要意義。