黃柯冰 單兆亞 呂英卓

骨腫瘤在臨床上比較常見，其中多數(shù)為脛骨腫瘤，占全身骨腫瘤的5%左右，其中多數(shù)為良性腫瘤[1]。在小潮氣量機械通氣中，采用合理的呼末二氧化碳分壓(PEEP)可通過短時間內(nèi)增加氣道壓力來增加肺容積，以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，可減少肺泡萎陷性肺損傷和改善氧合的作用[2]。有研究顯示小潮氣量通氣合并PEEP在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用可以使肺泡通氣更均一，顯著改善其氣體交換能力，減少對肺表面活性物質(zhì)的消耗[3]；其也能減輕對肺內(nèi)皮細胞損傷，改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流與繼發(fā)性炎性遞質(zhì)產(chǎn)生[4-5]。但是究竟何種水平的PEEP即可最大程度的保護呼吸功能又不影響血流動力學還無相關(guān)報道。本文具體探討了不同PEEP對全麻下骨腫瘤患者的血流動力學及呼吸功能影響，以促進改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象

2017年2月至2018年6月選擇進行手術(shù)切除與機械通氣的股骨近段骨腫瘤患者88例，納入標準：采用全身麻醉下脛骨骨腫瘤切除術(shù)；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；心、肝、腎功能未見異常；術(shù)前影像學診斷為股骨近段良性骨腫瘤，具有手術(shù)指征；年齡30～60歲；近期內(nèi)沒有使用非留體類抗炎藥與激素類藥物等。排除標準：有嚴重心血管疾病患者；臨床資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；有內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病者。

根據(jù)通氣方法的不同分為觀察組48例與對照組44例，兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 麻醉方法

觀察組：給予小流量PEEP通氣，潮氣量8 ml/kg，初始呼吸頻率為12次/min，PEEP為5 cm H2O。

對照組：給予常規(guī)流量PEEP通氣，PEEP為10 cm H2O，其他同對照組。

在全麻中，麻醉前30 min肌注苯巴比妥100 mg，阿托品0.3～0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。術(shù)中以丙泊酚全憑靜脈麻醉，持續(xù)輸注速度為4～12 mg/kg/h。

1.3 觀察指標

①通氣前(T1)、通氣后1 h(T2)、術(shù)畢(T3)監(jiān)測兩組患者的心率(HR)與平均動脈壓(MAP)。②在術(shù)后1 d與術(shù)后7 d測定兩組清醒狀態(tài)下的呼吸功能指標，包括FEV1、FEV1/FVC值。③在1 d與術(shù)后7 d抽取肘靜脈血5 ml，3 000 rpm/min離心10 min，取上層血清在-70 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫法檢測腫瘤壞死因-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平。④在術(shù)后3個月進行Harris肢體功能評分評估，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為可，≤70分為差。(優(yōu)+良)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%=總有效率。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.00分析，計量資料均用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用%表示，行t或卡方檢驗，設(shè)定P<0.05為顯著性檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標對比

所有患者都順利完成麻醉、通氣與手術(shù)，不同時間點的HR與MAP值都在正常范圍內(nèi)波動，組間與組內(nèi)對比無差異(P>0.05)。見表2。

表2 分析兩組不同時間點血流動力學指標比較

2.2 呼吸功能變化對比

兩組術(shù)后7 d的FEV1/FVC、FEV1值都顯著高于術(shù)后1 d(P<0.05)，觀察組也顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點的呼吸功能指標對比

2.3 IL-6與TNF-α變化對比

兩組術(shù)后7 d的血清IL-6與TNF-α值都顯著低于術(shù)后1 d(P<0.05)，觀察組也顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點的血清IL-6與TNF-α值對比

2.4 肢體功能對比

術(shù)后3個月觀察組的Harris肢體功能優(yōu)良率為97.9%，顯著高于對照組的，見表5。

表5 兩組術(shù)后肢體功能對比/例

3 討論

股骨近段骨腫瘤的病例特征比較復(fù)雜，除了自身疾病外，易引發(fā)病理性骨折等嚴重并發(fā)癥，需要進行早期手術(shù)治療。骨鑿去除硬化骨至瘤巢為該病的主要手術(shù)方法，但是需要配合全麻與機械通氣[6]。機械通氣是通過機械裝置控制或改變患者自主呼吸運動的通氣方式，可改善肺通氣和增加氧合，該方法可為呼吸衰竭與危重患者提供呼吸支持[7-8]。但是在通氣過程中大量氧分子進入肺組織，發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，也可能造成機體血流動力學異常，不利于患者康復(fù)[9]。

潮氣量通氣合并PEEP可以抑制機械通氣所致的炎癥反應(yīng)，從而起到肺保護的作用[10]。特別是該方法可使氧氣重新進入萎陷肺，使萎陷肺完全膨脹，恢復(fù)肺通氣后在限定時間內(nèi)通過給予高于潮氣量的壓力[11]。本研究顯示所有患者都順利完成麻醉、通氣與手術(shù)，不同時間點的HR與MAP值都在正常范圍內(nèi)波動，組間與組內(nèi)對比差異都無統(tǒng)計學意義；兩組術(shù)后7 d的FEV1/FVC、FEV1值都顯著高于術(shù)后1 d，觀察組也顯著高于對照組，表明PEEP通氣的加入并不會影響機體的血流動力學波動，且會促進患者呼吸功能的恢復(fù)。從機制上分析，小流量PEEP通氣能改善通氣血流比例及氧合功能，使萎陷的肺泡開放，使得肺分流量下降，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生[12-13]。

股骨近端的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，手術(shù)切除能有效的提高患者生存率，恢復(fù)患者患肢的功能，但是對于機械通氣的要求比較高[14]。機械通氣是全身麻醉和圍術(shù)期呼吸支持最常用的方法，PEEP參數(shù)設(shè)置與機械通氣的效果密切相關(guān)。不過常規(guī)機械通氣可加重原有的肺損傷，引起肺組織的過度炎癥反應(yīng)[15]。其也可促使肺泡巨噬細胞和炎癥級聯(lián)的激活，導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥反應(yīng)，引起肺泡腔內(nèi)水腫，增加炎性細胞的聚集，引起小血管的充血和肺間質(zhì)水腫[16]。本研究顯示兩組術(shù)后7 d的血清IL-6與TNF-α值都顯著低于術(shù)后1 d，觀察組也顯著低于對照組，表明小流量PEEP通氣的應(yīng)用具有抑制炎性介質(zhì)釋放的作用，可減輕肺水腫，減少繼發(fā)性炎性遞質(zhì)產(chǎn)生。主要在于該方法能使具有時間依賴性的萎陷的肺泡開放，可促進塌陷肺泡復(fù)張，提高患者的肺順應(yīng)性[17]。

骨腫瘤是可發(fā)生在任何部位的骨骼，以股骨和脛骨多見，導(dǎo)致了其骨骼穩(wěn)定性的降低[18]。手術(shù)治療骨腫瘤雖然有很高的效果，但是可進一步降低局部骨的穩(wěn)定性[19-20]。本研究顯示術(shù)后3個月觀察組的Harris肢體功能優(yōu)良率為97.9%，顯著高于對照組的82.5%。不過本研究也有一定過得不足，研究的樣本數(shù)量較少，在論文分析過程中并沒有將手術(shù)方法作為影響因素考慮入內(nèi)，可能有一定的研究偏倚性，將在下一步進行深入分析。

總之，小流量PEEP通氣在全麻下骨腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用能保持血流動力學平穩(wěn)，促進呼吸功能的功能，抑制炎癥因子的釋放，從而改善患者的預(yù)后。