周典偉 鄭 萍 郭 芬 徐建華

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，目前外科腹腔鏡手術是治療直腸癌的主要手段，嚴格遵循全直腸系膜切除的手術原則，國內(nèi)外臨床研究相繼證明了其有效性和安全性[1-2]。盡管腹腔鏡直腸癌切除術操作已趁于標準化，但在手術入路的選擇上仍有待規(guī)范，被公認為影響淋巴結清掃效果和腫瘤學結局的獨立因素。大量研究證實了傳統(tǒng)中間入路較側方入路在減少中轉開腹、術中出血量和縮短手術時間上具有明顯優(yōu)勢，仍存在諸多需要解決的技術難點，如游離腸系膜下動脈根部和清掃第253組淋巴結時小腸影響術野，Toldt筋膜和Gerota筋膜的解剖層面易走錯，游離直腸后間隙時牽拉直腸張力不足[3-5]。近年來，國外學者嘗試將傳統(tǒng)中間入路加以改良，即采用頭側中間入路。本研究采取前瞻性對照研究，目的在于探討傳統(tǒng)中間入路與頭側中間入路的腹腔鏡手術治療直腸癌的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

選擇自2015年1月至2018年1月于我院接受腹腔鏡手術治療的156例直腸癌作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標準：①術前經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌；②腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑≤10 cm，腫瘤下緣至肛緣距離≤7 cm，符合腹腔鏡直腸癌切除術治療指征，無絕對手術禁忌證；③限期手術患者；④患者及其家屬知悉研究內(nèi)容，術前簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：①術前發(fā)現(xiàn)遠處移轉、毗鄰臟器浸潤、復發(fā)或已接受放療、化療者；②并發(fā)腸梗阻、出血、穿孔，需急診手術者；③有腹部外科手術史者；④處于妊娠期或哺乳期者。

1.2 一般資料

根據(jù)入院先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各78例。A組男性52例，女性26例；年齡26～74歲，平均(58.47±5.23)歲；體質量指數(shù)21～28 kg/m2，平均(23.05±1.37) kg/m2；術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分1～3分，平均(1.86±0.37)分；腫瘤直徑2～10 cm，平均(4.68±1.38) cm；腫瘤下緣至肛緣距離3.71～6.98 cm，平均(5.12±0.73) cm；術前腫瘤T分期：T1期34例，T2期30例，T3期14例；B組男性50例，女性28例；年齡24～75歲，平均(59.12±5.07)歲；體質量指數(shù)20～27 kg/m2，平均(22.98±1.41)kg/m2；術前ASA評分1～3分，平均(1.92±0.35)分；腫瘤直徑3～10 cm，平均(4.71±1.29)cm；腫瘤下緣至肛緣距離3.69～6.95 cm，平均(5.23±0.69)cm；術前腫瘤T分期：T1期35例，T2期28例，T3期15例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法

2組患者手術均由同一組手術醫(yī)師完成，術前禁食6 h，常規(guī)腸道準備，采取靜吸復合麻醉。A組采用頭側中間入路行腹腔鏡直腸癌切除術，取截石體位，于臍上3 cm作觀察孔，分別在麥氏點、右側腹直肌外緣臍水平線交點及恥骨聯(lián)合上緣5 cm處操作孔，在腹腔鏡探查下游離、推開屈氏韌帶處空腸和小腸腸袢，離斷依附在空腸處的筋膜和韌帶，打開腹主動脈前腹膜，將小腸腸襻推至右側季肋區(qū)，顯露屈氏韌帶、結腸系膜和腹主動脈，從腸系膜下動脈頭側的腹主動脈表面腹膜處打開，進入左結腸后間隙，牽拉結腸系膜，清掃第253組淋巴結，打開直腸乙狀結腸系膜，進入乙狀結腸后間隙，裸化腸系膜下動脈(IMA)，清掃IMA下方的周圍淋巴結，顯露腸系膜下靜脈、左結腸血管，結扎血管并離斷血管根部，通過Dixon或Miles術式切除直腸癌病灶。B組采用傳統(tǒng)中間入路行腹腔鏡直腸癌切除術，術前準備及麻醉均同于A組，于臍下作直徑1.2 cm觀察孔，操作孔同于A組，在腹腔鏡探查下明確腫瘤所處的解剖環(huán)境，分別游離乙狀結腸系膜和降結腸，清掃淋巴結及相關的脂肪組織，切除全直腸系膜，在左側腹3～5 cm拖出腸段，體外切除腫瘤，荷包縫合，還納入腹腔；2組在腫瘤切除后均行降結腸直腸吻合術，常規(guī)留置引流管。

1.4 術后隨訪及觀察指標

以電話或門診復診的形式隨訪，隨訪12個月，比較2組術后病理TNM分期、組織學分化程度，記錄術中和術后主要結局指標(術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間)、淋巴結清掃結果(淋巴結清掃數(shù)目、第253組淋巴結清掃數(shù)目、清掃IMA周圍淋巴結時間)及手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況(腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、胰漏、尿路感染、切口感染、肺部感染)，觀察術后生存、腫瘤復發(fā)或轉移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術后病理特點比較

所有患者均順利完成手術，未見中轉開腹病例，手術切緣均為陰性。在A組和B組中分別有2例(2.56%)、3例(3.85%)患者第253組淋巴結病理學檢查結果顯示腫瘤學陽性；2組術后病理TNM分期及組織學分化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后病理TNM分期及組織學分化程度比較(例，%)

2.2 2組術中和術后主要結局指標比較

2組術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組手術時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中和術后主要結局指標比較

2.3 2組淋巴結清掃結果比較

2組淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組清掃IMA周圍淋巴結時間明顯短于B組，第253組淋巴結清掃數(shù)目明顯多于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有患者均獲得隨訪，未見腫瘤相關死亡、復發(fā)或轉移病例；2組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組淋巴結清掃結果比較

表4 2組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術已逐漸成熟和規(guī)范，遠期療效得到高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持，主流觀點認為中間入路更容易使該術形成標準化，符合腫瘤根治原則。然而，采用傳統(tǒng)中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術仍面臨諸多風險，如直腸血管變異復雜，術中出血風險較大，不易準確進入Toldt和Gerota間隙，易被小腸腸襻影響血管根部術野[6]。對此，臨床學者嘗試改良傳統(tǒng)中間入路，提出頭側中間入路，從IMA頭側的腹主動脈表面腹膜處打開進入左結腸后間隙，期望在分離和處理復雜的血管解剖上取得突破。

本研究中A組與B組手術入路雖均從中間到外側，但頭側中間入路手術在左側Toldt間隙最疏松處進入，而傳統(tǒng)中間入路卻無此步驟，由此可見，兩者最大區(qū)別在于手術起始入路不同。在臨床上，傳統(tǒng)中間入路無需在打開頭側左結腸后間隙這一環(huán)節(jié)上耗費時間，而頭側中間入路在進入左結腸后間隙后，順勢裸化IMA，為后續(xù)淋巴結清掃、結直腸腸系膜牽拉游離提供了足夠的操作空間，在手術操作上更簡便準確，有望縮短手術時間[7]。值得注意的是，傳統(tǒng)中間入路手術中亦有必要將靠近頭側的左結腸后間隙作一定程度的游離，確保腸管具有充分的游離度和無張力吻合，這可能是該入路手術并未明顯縮短手術時間的主要原因。在本研究中，A組清掃IMA周圍淋巴結時間和手術時間均明顯短于B組，與原偉偉等[8]研究認為傳統(tǒng)中間入路組與頭側中間入路組手術時間相當?shù)难芯拷Y果不同，考慮與前述原因有關；與此同時，2組在術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率上均無明顯差異，與Maczak等[9]的研究結果相符，這充分提示了頭側中間入路在手術安全性上已與業(yè)內(nèi)成熟、規(guī)范的傳統(tǒng)中間入路相當。在實際操作中，筆者體會如下：頭側中間入路手術在第253組淋巴結清掃上具有較傳統(tǒng)中間入路難以媲美的操作便利優(yōu)勢，主要歸功于術中IMA頭側左結腸后間隙被完全打開，充分暴露術野，與筆者術中主觀感覺基本一致。

盡管本研究2組在淋巴結清掃數(shù)目上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但A組清掃IMA周圍淋巴結時間明顯短于B組，第253組淋巴結清掃數(shù)目明顯多于B組，與馬君俊等[10]的研究結果相符，提示頭側中間入路在清掃血管根部第253組淋巴結上具有明顯優(yōu)勢，能否改善遠期預后，有待深入研究驗證。在本研究中，A組和B組的第253組淋巴結腫瘤學陽性率分別為2.56%、3.85%。周家銘等[11]研究報道，直腸癌患者第253組淋巴結腫瘤學陽性率較低，不足10%；與本研究結果相一致。日本一項單中心大樣本回顧性研究顯示，在行高位血管結扎和清掃淋巴結的1188例直腸癌患者中，20例(1.68%)第253組淋巴結淋巴結腫瘤學陽性患者的5年、10年生存率分別高達40%、21%[12]。對此，有理由認為高位血管結扎和第253組淋巴結清掃有助于增加直腸癌患者的生存獲益，而頭側中間入路恰可在此方面中發(fā)揮優(yōu)勢，甚至有助于完整切除直腸系膜和腸道吻合，受限于樣本量較少，本研究未對此作深入研究。雖然本研究A組與B組患者均順利完成手術，未見中轉開腹病例，隨訪12個月，未見腫瘤相關死亡、復發(fā)或轉移病例，說明頭側中間入路的腹腔鏡手術治療直腸癌可獲得與傳統(tǒng)中間入路相當?shù)慕诏熜?，尚未能證明頭側中間入路手術增加患者生存獲益這一觀點，究其原因，可能與采取單中心小規(guī)模研究，樣本量較少，隨訪時間不長、遠期預后還受病理分期、組織分化程度、術后放療等多種因素影響有關。

基于本研究結果，筆者體會如下：采用頭側中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術在手術學及解剖學較傳統(tǒng)中間入路具有明顯優(yōu)勢，原因在于前者術中將小腸腸襻推至右季肋區(qū)，有效避免了傳統(tǒng)中間入路手術中易出現(xiàn)小腸腸襻影響血管根部視野這一缺陷。在實際操作中，筆者發(fā)現(xiàn)在骶骨岬水平上切開乙狀結腸系膜進入相對緊密的Toldt間隙，易因分離層次不清楚而誤入左側Gerota筋膜內(nèi)。鑒于腸系膜下靜脈背側的Toldt間隙較為疏松，若從頭側方向，在腸系膜下靜脈起始水平進入Toldt間隙，相對容易檢出正確層面。盡管有學者認識到，位于腸系膜下靜脈背側的Toldt間隙具有修正分離層次深度這一特點[13]，但筆者提倡直接打開此處Toldt間隙作為手術起始，僅有腸系膜下靜脈是實質性障礙，對于避免以往從腸系膜下靜脈尾側進入Toldt間隙時可能出現(xiàn)的層次失誤具有積極作用。由于頭側中間入路進入Toldt間隙時更接近腸系膜下靜脈起始水平，術中需要助手持鉗朝向頭側方向抓持降結腸系膜并向腹外側牽拉提起，且上述操作均需反手完成，要求助手在腹腔鏡下解剖結構和牽拉暴露的技巧上具有很高認識，但隨著手術例數(shù)的增加和經(jīng)驗的積累，相信這一難點可以逐漸得到克服。

總而言之，頭側中間入路的腹腔鏡手術治療直腸癌可獲得與傳統(tǒng)中間入路相當?shù)慕诏熜?，安全性可靠，在手術視野暴露、進入正確解剖間隙和清掃第253組淋巴結上具有優(yōu)勢，在技術上值得推廣，能否轉化為生存獲益，有待更多病例積累和進一步隨訪觀察加以證實。