張宜林 謝小娟 邵寒俏

腹腔鏡手術(shù)是消化道腫瘤老年患者的常用術(shù)式，但該術(shù)式易引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，臨床表現(xiàn)為腦功能活動(dòng)紊亂、記憶受損、情緒焦慮、行為改變等癥狀，尤其是老年患者，術(shù)后POCD的發(fā)病率更高，不僅影響術(shù)后恢復(fù)，也會(huì)增加患者的并發(fā)癥及死亡率，故如何有效降低對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響具有重要意義[1-2]。目前，臨床關(guān)于影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的因素尚不明確，且有研究顯示，不同的麻醉方式可能會(huì)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能造成影響[3-4]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予腹腔鏡手術(shù)治療消化道腫瘤老年患者不同全身麻醉方式，探討其對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月本院消化道腫瘤老年患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)等檢查證實(shí)為消化道腫瘤且需行腹腔鏡手術(shù)[5]；②無(wú)精神病病史或溝通障礙；③ASA分級(jí)低于Ⅲ級(jí)；④患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年癡呆；②手術(shù)禁忌者；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。虎芫芙^或終止本次研究者。按隨機(jī)數(shù)字法分為A組、B組、C組，每組40例，3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及誘導(dǎo)麻醉 所有患者手術(shù)前均給予常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)完畢后給予5 μg/kg芬太尼、1 mg/kg異丙酚行麻醉誘導(dǎo)，180 s后氣管插管，并與麻醉呼吸機(jī)連接，控制氧流量為1 l/min，并根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸相關(guān)參數(shù)。

1.2.2 手術(shù)麻醉 給予A組患者靜脈泵入異丙酚麻醉，每小時(shí)注入劑量3～6 mg/kg；給予B組患者吸入1%～3%七氟醚；給予C組患者吸入1%七氟醚及靜脈泵注異丙酚3～6 mg/kg復(fù)合麻醉。術(shù)后根據(jù)患者情況給予拮抗、抗感染、預(yù)防嘔吐、鎮(zhèn)痛等針對(duì)性治療。

1.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)

①認(rèn)知功能評(píng)估：所有患者于術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采用MMSE[6]評(píng)估，即根據(jù)MMSE量表內(nèi)容(定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力)向所有人員提問(wèn)，并計(jì)算出最終得分，總分30分，0～9分為重度、10～20分為中度、21～26分為輕度、27～30分為正常。②血清檢測(cè)：所有于術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h空腹抽取上臂靜脈血6 ml置入無(wú)菌試管中，分離血清(3 000 r/min，10 min)后，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白(S100β)，試劑盒均購(gòu)自廣州易錦生物技術(shù)有限公司。③POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：采用Z計(jì)分法，Z=(術(shù)前術(shù)后MMSE 評(píng)分變化值-健康人MMSE評(píng)分)/健康人MMSE評(píng)分，健康人MMSE評(píng)分參考值設(shè)定為27，若Z≥1.96可判斷患者發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清NSE、S100β水平比較

3組術(shù)前血清NSE、S100β水平比較基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清NSE、S100β水平明顯高于術(shù)前。C組術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的血清NSE、S100β水平明顯高于A組、B組(P<0.05)；A組、B組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清NSE、S100β水平基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的MMSE得分比較

3組術(shù)前MMSE得分比較基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的MMSE得分明顯低于術(shù)前。C組術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE得分明顯低于A組、B組(P<0.05)；A組、B組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清MMSE得分基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的POCD 發(fā)生率比較

C組術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的POCD 發(fā)生率明顯高于A組、B組(P<0.05)；A組、B組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的POCD 發(fā)生率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

POCD是消化道腫瘤老年患者腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可造成患者術(shù)后注意力、記憶力、睡眠、思維以及認(rèn)知等方面的紊亂，甚至可導(dǎo)致患者癡呆，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。目前，關(guān)于影響術(shù)后認(rèn)知功能的因素仍不明確，且有研究顯示，老年患者術(shù)后出現(xiàn)POCD可能與用藥史、術(shù)前認(rèn)知功能水平、手術(shù)麻醉方式等因素有關(guān)[9]。而陳琛等[10]的研究認(rèn)為，麻醉方式與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能密切相關(guān)，其機(jī)制可能是不同的麻醉方式影響機(jī)體的神經(jīng)功能，導(dǎo)致機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，提示應(yīng)深入研究麻醉方式對(duì)患者術(shù)后POCD發(fā)生的影響。

表2 3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清NSE、S100β水平比較

注：*為與同組術(shù)前比較，P<0.05。

表3 3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的MMSE得分比較分)

注：*為與同組術(shù)前比較，P<0.05。

表4 3組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的POCD發(fā)生率比較(例，%)

此外，認(rèn)知功能是由眾多膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元共同組成的信息網(wǎng)絡(luò)，而S100β星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌具有最佳活性成分的蛋白，也是目前神經(jīng)系統(tǒng)十分特異性生化指標(biāo)之一[11]。血清NSE是一種存在于神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的烯醇化酶，同時(shí)也是腦組織細(xì)胞活性最高的血清指標(biāo)之一，可參與糖酵解途徑，其水平可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的破壞程度，且臨床價(jià)值已逐漸被認(rèn)可[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)是3組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清NSE、S100β水平高于術(shù)前，C組術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的血清NSE、S100β水平明顯高于A組、B組，而周根榮等[13]的研究結(jié)果也提示復(fù)合用藥可影響患者術(shù)后NSE、S100β水平，表明上述3種全麻方式均可影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)，且復(fù)合麻醉的影響程度較高。這可能是異丙酚、七氟醚均是臨床常用麻醉藥物，其中異丙酚通過(guò)增強(qiáng)γ-氨基丁酸 A 受體功能對(duì)海馬 CA1區(qū)細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)程突觸增強(qiáng)表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，而七氟醚則抑制膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞，延長(zhǎng)大腦海馬結(jié)構(gòu)區(qū)突觸的長(zhǎng)時(shí)程，從而影響膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的正常作用，增加膠質(zhì)細(xì)胞的壓力，使其分泌血清NSE、S100β水平，但隨著時(shí)間的推移，其水平逐漸回升，提示單藥麻醉對(duì)中樞神經(jīng)損害是短暫的，而兩種藥物的復(fù)合使用則可能對(duì)神經(jīng)元的影響作用成倍增加，從而加劇血清NSE、S100β水平過(guò)渡分泌，導(dǎo)致術(shù)后血清NSE、S100β水平難以恢復(fù)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)C組各節(jié)點(diǎn)的MMSE得分明顯低于A組、B組，表明復(fù)合藥物的全身麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較為嚴(yán)重，這可能是異丙酚復(fù)合七氟醚麻醉會(huì)增加血清NSE、S100β分泌，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，加之本研究對(duì)象均為老年患者，機(jī)體的代謝能力緩慢，器官功能逐漸衰退，復(fù)合麻醉藥物的使用會(huì)延長(zhǎng)藥物的抑制作用，加重腦部神經(jīng)的損傷，從而影響其認(rèn)知功能[14]。此外，C組各節(jié)點(diǎn)的POCD 發(fā)生率明顯高于A組、B組，表明復(fù)合藥物的全身麻醉可增加患者術(shù)后POCD的發(fā)生率，這可能是異丙酚復(fù)合七氟醚麻醉增加血清NSE、S100β的分泌，從而增加對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，繼而損害腦部神經(jīng)，最終引起腦內(nèi)認(rèn)知功能障礙，而單藥麻醉則可能是藥物對(duì)患者中樞神經(jīng)的損害是短暫的，故其POCD 發(fā)生率較低[15]。

綜上所述，七氟醚和異丙酚單藥麻醉均可降低消化道腫瘤老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，且可改善患者的血清 NSE 與 S100B 蛋白水平，減少術(shù)后POCD的發(fā)生。