朱劍鋒

支氣管胸膜瘺是指肺膿腫損傷、胸膜腔病變等因素影響以至于機體胸膜腔和支氣管組織間發(fā)生異常連通的疾病，為臨床中肺葉切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，該病發(fā)生后患者肺腔中的液體會自其支氣管中咳出，不但會影響切除術(shù)后患者創(chuàng)傷的恢復，而且可能會導致發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、膿毒敗血癥或重癥肺部感染等并發(fā)癥[1]，嚴重影響患者的健康。支氣管胸膜瘺的死亡率非常高，一項跨時間調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，1979年至2010年肺腫瘤切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺患者的死亡率可達到57.9%[2]。臨床中為了預防肺切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺，建議手術(shù)處理支氣管殘端，但是術(shù)中支氣管殘端閉合處理后大部分患者的殘端會開裂，而一些患者未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺是因為附近的縱隔、胸膜等組織會支撐與遮蓋殘端，避免殘端暴露于胸腔積液中[3]。因此，一些研究者推薦使用自體組織包覆支氣管殘端，針對該問題，我院搜集接受肺葉切除術(shù)的高危肺癌患者展開回顧性研究，探討帶蒂胸膜預防高?；颊叻稳~切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院自2014年1月至2019年1月接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者共500例展開回顧性研究?；颊叩募{入標準：①術(shù)后經(jīng)病理學診斷確診為肺癌，②臨床資料無缺失者；排除標準：①伴有凝血功能障礙、免疫缺陷者，②臨床資料有缺失或矛盾者。患者年齡為43～74歲，平均(54.28±6.27)歲；腫瘤直徑為3～9 cm，平均(5.16±3.09)cm；部位為左肺285例，右肺215例。按照治療方式將患者分為對照組(230例)和研究組(270例)。

1.2 治療方法

研究組在肺葉切除術(shù)后或全肺切除術(shù)后或支氣管袖狀切除術(shù)后，采取程序化取材，切取帶蒂胸膜組織制備胸膜片，切取部位首先選擇就近的縱隔胸膜，其次選擇就近的肋間胸膜，若患者的全胸膜粘連時盡量就近選取材料制備胸膜片，術(shù)中將胸膜片包繞于患者的支氣管殘端或者支氣管吻合口，帶蒂胸膜片的粗糙面貼向支氣管。對照組在肺葉切除術(shù)后或全肺切除術(shù)后或支氣管袖狀切除術(shù)后對殘端不做處理。2組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較對照組和研究組患者的術(shù)后切口感染、胸腔感染情況、術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率以及發(fā)生時間。然后按照患者是否發(fā)生支氣管胸膜瘺分為A組和B組，比較2組患者的年齡、有無合并癥、術(shù)前是否放化療、是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腫瘤分期、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、術(shù)中輸血、營養(yǎng)狀況、是否存在感染，探討影響支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，首先實施方差齊性檢驗，組間支氣管胸膜瘺發(fā)生率等計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，對于符合正態(tài)分布的手術(shù)時間等計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，將P<0.05定義為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)時間和術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染情況

研究組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染的發(fā)生率比對照組患者明顯下降，差異具有統(tǒng)計學的意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生時間和切口感染的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的手術(shù)時間和術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染情況

2.2 支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素

支氣管胸膜瘺發(fā)生組(A組)患者的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前放化療、術(shù)中輸血、非根治性切除術(shù)比例、合并低蛋白血癥發(fā)生率、感染率和術(shù)中出血量比B組患者明顯增加，差異具有統(tǒng)計學的意義(P<0.05)；A組、B組患者的年齡、腫瘤分期、營養(yǎng)指標均無顯著差異(P>0.05)，見表2。

3 討論

在本研究中，A組患者的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前放化療、術(shù)中輸血、非根治性切除術(shù)比例、合并低蛋白血癥發(fā)生率、感染率和術(shù)中出血量比B組患者明顯增加，差異具有統(tǒng)計學的意義(P<0.05)；A組、B組患者的年齡、腫瘤分期、營養(yǎng)指標均無顯著差異(P>0.05)，由此可見使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)中輸血、合并低蛋白血癥、術(shù)后感染和術(shù)中出血量過高可能會增加肺葉切除術(shù)后患者支氣管胸膜瘺的發(fā)生風險性，術(shù)前放化療或行非根治性切除術(shù)更易于出現(xiàn)該并發(fā)癥，而患者的年齡、腫瘤分期、營養(yǎng)狀況同該病的發(fā)生無關(guān)。引發(fā)支氣管胸膜瘺發(fā)生的因素較多，羅清泉等[4]的研究顯示，術(shù)前放化療、切除術(shù)后支氣管切端癌殘留患者發(fā)生支氣管胸膜瘺的概率分別比未行放化療、切端無癌殘留患者的更高，這同本研究結(jié)果相符。石瑛等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，切除術(shù)后局部感染屬于支氣管胸膜瘺的高危因素。感染后機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)會進一步導致肺組織病變損傷，而化療能夠促進肺組織的炎性浸潤，從而增加組織穿孔的風險性。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血屬于肺切除術(shù)后影響支氣管胸膜瘺的因素之一[6]，大量出血的原因分析為患者手術(shù)前曾給予放療治療，造成胸腔組織出現(xiàn)明顯的粘連，增大組織分離操作難度，從而增加該并發(fā)癥的風險性。術(shù)前放化療會損害局部組織的血液運行，促進機體肺門周圍組織的纖維化進程，影響微血管細胞的增殖，降低術(shù)后組織的愈合能力[7]。

表2 支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素

在本研究結(jié)果中，研究組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺、胸腔感染的發(fā)生率比對照組患者明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可見帶蒂胸膜包繞殘端或吻合口的治療方式可有效地預防高?；颊叻稳~切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生，帶蒂胸膜包繞殘端或吻合口處理可避免殘端或吻合口暴露于胸腔環(huán)境中，降低組織感染的概率，有助于受損組織的修復[8]，避免局部炎癥加重。Hamaji Masatsugu等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，全肺切除術(shù)后聯(lián)合自體移植治療可預防支氣管胸膜瘺。但是，目前選擇哪種自體組織進行包覆尚無統(tǒng)一的認識，關(guān)于不同自體組織的包覆處理效果仍然需要展開對照研究分析。另外，術(shù)前醫(yī)師可評估患者的支氣管胸膜瘺風險性，并制定合適的手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)注意切除操作的精準性和規(guī)范性[10]，降低患者的出血量，術(shù)后加強對感染的控制，以便于預防該并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)中輸血、合并低蛋白血癥、術(shù)后感染和術(shù)中出血量過高可能為影響肺葉切除術(shù)后患者支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素，帶蒂胸膜包繞殘端或吻合口可有效預防高危患者肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生。