彭晶晶 陶 峰 陳紅波

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，作為結(jié)束高危妊娠及異常分娩的有效方式，在一定程度上可以降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。近年來我國剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢，2014年一項全國性、多中心研究[1]顯示，我國的剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.472%。腸梗阻常繼發(fā)于外科盆腹腔手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻并不多見。近年來隨剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的發(fā)生也逐年增多[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的確切病因尚不清楚，目前研究[2-9]認(rèn)為，可能與既往腹部手術(shù)史、急診剖宮產(chǎn)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、妊娠后期孕酮水平等因素相關(guān),但結(jié)論并不完全一致。本文回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的40例患者的臨床資料，就該病的臨床特點及高危因素進行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1～12月安徽省婦幼保健院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻40例產(chǎn)婦的臨床資料，作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5,10]確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻者；②病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機械性腸梗阻患者；②病例資料不完整者；③有一過性腹痛腹脹等臨床表現(xiàn)，腹部X線片未診斷者。按照1∶3的比例匹配，選取同時期(住院號相近)剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生腸梗阻的產(chǎn)婦，共120例，作為對照組。兩組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)

1.2 腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5,10]：①有近期(1～3周)腹部手術(shù)史；②不同程度的嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等表現(xiàn)，腹痛一般較輕；③腸鳴音減弱或消失，偶聞氣過水聲；④立位腹部X線片腸道多處不同程度積氣積液，可見液氣平；⑤全腹輕壓痛，腹部質(zhì)地堅韌，未捫及包塊。滿足上述所有條件即可診斷。

1.3 病例組的治療 一旦腸梗阻診斷明確，均給予胃腸減壓、溫鹽水灌腸，糾正水、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥、腸外營養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療。

1.4 方法 通過調(diào)閱病例，記錄病例組及對照組的一般資料(包括年齡、孕產(chǎn)次、孕周、術(shù)前BMI等)、臨床資料(包括是否雙胎、新生兒體質(zhì)量、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白濃度、術(shù)前血清清蛋白濃度、K+濃度、是否急診剖宮產(chǎn)、是否產(chǎn)房中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、麻醉方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、有無術(shù)中止血操作、是否胎膜早破、合并慢性盆腔炎等)。對臨床資料，先行單因素分析篩選出P<0.1的因素，進一步采用多因素logistic回歸分析方法，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻高危因素。其中，術(shù)中出血量以中位數(shù)為界點，分為出血量≥400 mL和出血量<400 mL兩組進行比較。

2 結(jié)果

2.1 病例組的臨床表現(xiàn) 40例腸梗阻患者的發(fā)病時間出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d，平均(1.78±0.66)d。主要表現(xiàn)為腹脹進行性加重及肛門停止排氣排便，另外，3例有明顯惡心、嘔吐，2例下腹痛明顯，25例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(其中體溫≥38.5℃者12例)。查體：腹部膨隆且多呈對稱性，觸診腹部輕壓痛，肌緊張及反跳痛不明顯，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱或消失。實驗室檢查：23例白細(xì)胞≥15×109/L，10例低鉀血癥，20例低蛋白血癥。輔助檢查：腹部X線平片均提示腸管積氣，可見氣液平。

2.2 病例組的療效及轉(zhuǎn)歸 40例患者經(jīng)保守治療2～9 d后痊愈，平均治療時間(4.13±1.38)天。所有患者均未出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥?；謴?fù)正常飲食，隨訪1周未再出現(xiàn)腸梗阻癥狀。

2.3 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦在是否雙胎、新生兒體質(zhì)量、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白濃度、術(shù)前血清清蛋白濃度、K+濃度、麻醉方式、術(shù)中出血量≥400 mL、有無術(shù)中止血操作、是否胎膜早破等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均≥0.05)。在是否急診剖宮產(chǎn)、是否產(chǎn)房中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、手術(shù)時間是否≥1h、是否合并慢性盆腔炎之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦的臨床資料比較

注：其他麻醉方式包括全麻、腰硬聯(lián)合麻醉；*采用Fisher確切概率法，#采用連續(xù)校正的χ2檢驗

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的logistic回歸分析 將剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后是否發(fā)生腸梗阻作為因變量(是=1，否=0)，將上述單因素分析P<0.1的變量作為自變量納入多因素logistic回歸方程，包括是否急診剖宮產(chǎn)、是否產(chǎn)房中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、麻醉方式、術(shù)中出血量≥400 mL、手術(shù)時間≥1 h、術(shù)中止血操作、合并慢性盆腔炎等因素，采用Forward：LR法行多因素回歸分析。結(jié)果顯示：急診剖宮產(chǎn)術(shù)、手術(shù)時間≥1 h是剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的高危因素。具體自變量賦值情況及多因素 logistic回歸分析結(jié)果見表3、4。

表3 logistic回歸分析中自變量的賦值情況

表4 剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻相關(guān)危險因素的多因素 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較低，一旦發(fā)生，如不及時處理可造成嚴(yán)重后果。既往研究[11]表明，術(shù)后腸梗阻患者中繼發(fā)腸管缺血、穿孔的概率為3%～12%，且一旦發(fā)生穿孔，死亡率可高達(dá)50%。除外絞窄性腸梗阻，目前臨床對術(shù)后腸梗阻患者多采用保守治療。若患者臨床癥狀進行性惡化、存在腸缺血和穿孔跡象、盲腸直徑> 12 cm時則應(yīng)及時手術(shù)治療[11]。本組病例中無腸缺血、穿孔等并發(fā)癥，均經(jīng)保守治療痊愈。

本研究采用回顧性病例對照研究方法，對剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻的可能影響因素進行單因素及多因素的逐步分析，最終得出急診剖宮產(chǎn)術(shù)、手術(shù)時間≥1 h是剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的高危因素。同時，本次研究結(jié)果提示，手術(shù)時間≥1 h的產(chǎn)婦發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險是手術(shù)時間<1 h產(chǎn)婦的4.474倍，這與周敬偉等的研究[2]相一致。Artinyan A等研究[12]甚至得出，腹部手術(shù)后腸梗阻癥狀的持續(xù)時間與手術(shù)時間呈正比關(guān)系。究其原因，可能在于：手術(shù)時間較長造成手術(shù)過程中對周圍臟器包括腸管的機械性刺激增多，臟器暴露的時間增長，可直接影響胃腸動力恢復(fù)或引發(fā)盆腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，繼而誘發(fā)腸梗阻。另外，手術(shù)時間長，麻醉時間會相應(yīng)延長，從而增加阿片類藥物使用劑量，導(dǎo)致體內(nèi)藥物的蓄積量增加，抑制胃腸功能恢復(fù)[2]。

本次研究結(jié)果顯示，急診行剖宮產(chǎn)也是剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的危險因素，考慮可能與急診剖宮產(chǎn)的孕婦，多數(shù)是一些合并有胎兒窘迫、先兆子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤、子癇發(fā)作后等產(chǎn)科疾病和已進入產(chǎn)程的孕婦較多有關(guān)。這些孕婦往往存在誘發(fā)感染與出血的危險因素，繼而直接或間接導(dǎo)致腸梗阻。此外，急診手術(shù)前多未充分禁食水，可能也會影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

另外，單因素分析顯示兩組產(chǎn)婦在是否產(chǎn)房中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、合并慢性盆腔炎方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而經(jīng)多因素logistic分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是混雜因素作用的結(jié)果。多數(shù)研究[3-5，13-14]認(rèn)為,既往腹部手術(shù)史為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的高危因素，而本研究未得出該結(jié)論。文獻(xiàn)[7]報道，術(shù)中出血量多造成胃腸道缺血，通過血流動力學(xué)效應(yīng)影響胃腸功能恢復(fù)。楊京晶等[5]研究得出，術(shù)中出血量≥800 mL術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的危險性為出血量<800 mL產(chǎn)婦的7.734倍。本研究兩組出血量在以中位數(shù)400 mL為界點進行單因素分析時無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與手術(shù)醫(yī)師術(shù)中積極止血，病例組中總體出血量不多以及與納入的患者病情相關(guān)。

術(shù)后腸梗阻發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚無確切的預(yù)防措施。一般認(rèn)為可從如下方面嘗試減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生：①降低剖宮產(chǎn)率，目前鮮有陰道分娩后腸梗阻的報道，因此臨床醫(yī)師在日常工作中應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征。②嚴(yán)格禁食時間，擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格禁食水4～6 h，防止因食物潴留而延緩胃腸功能恢復(fù)。③糾正術(shù)前及術(shù)后存在的低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂。④嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，避免因異物帶入而造成的腸粘連。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)將殘留的胎脂、胎糞、血液等清除干凈，減少腹腔粘連及感染性腸梗阻的發(fā)生[5]。⑤術(shù)后盡早下床活動，促進腸胃蠕動及消化功能的早期恢復(fù)[10]。⑥減少鎮(zhèn)痛泵的使用時間，減少麻醉藥物的影響。

本文回顧性分析了腸梗阻病例特點，采用單因素及多因素logistic回歸分析方法，得出急診剖宮產(chǎn)術(shù)及手術(shù)時間≥1 h為剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的高危因素。同時，本研究僅納入了本院的病例且病例數(shù)有限，結(jié)論存在一定的局限性, 有待今后多中心、大樣本研究作進一步驗證。