劉原源　程兆忠　趙月　辛賽

[摘要]肺栓塞是一種具有潛在致死性的血栓栓塞性疾病，而心房顫動是一種臨床常見的心律失常。心房顫動病人肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險較高。目前心房顫動病人行預(yù)防性抗凝以預(yù)防血栓栓塞性事件已有較多研究。本文就心房顫動合并肺栓塞的流行病學(xué)、發(fā)病機制、危險因素、預(yù)防及預(yù)后等進行概述。

[關(guān)鍵詞]心房顫動;肺栓塞;流行病學(xué);危險因素;預(yù)后;綜述

[中圖分類號]R541.75;R563.5

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0123-04

肺栓塞（PE）是臨床較為常見的急危重癥，致死率高。心房顫動（AF）雖并非致死性心律失常，但其心慌、胸悶、暈厥等臨床表現(xiàn)會給病人造成健康負(fù)擔(dān)。早在1988年KLEIN等[1]的臨床研究就表明，AF為PE的危險因素之一。隨著時間的推移、人口老齡化的加劇、人群就醫(yī)便利性的增加及醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的進步，AF及PE發(fā)病率均逐年上升，越來越多的研究提出AF為PE的危險因素之一[2-3]。本文就AF合并PE的流行病學(xué)、發(fā)病機制、危險因素及預(yù)防等方面進行綜述，以期加深對該病的認(rèn)識。

1流行病學(xué)

AF在65歲以上的人群中發(fā)病率達6%，在80歲以上的人群中發(fā)病率高達10%[4-5]。PE在歐美國家中年發(fā)病例數(shù)可達60萬，未經(jīng)治療時病死率可高達25%，及時診療后則可降至5%[6]。在20世紀(jì)50、60年代，有研究對AF病人行尸檢表明，AF合并PE的發(fā)病率為9.8%～15.8%[7-8]。而在2014年發(fā)表的一項涉及29975例病人的隊列研究顯示，AF病人中4%的病人在隨訪過程中發(fā)生了深靜脈血栓，其中55%的病人為PE，相對于非AF病人發(fā)生PE的風(fēng)險比率為11.8，表明AF病人（尤其在AF發(fā)生6個月內(nèi)）發(fā)生PE的可

能性較非AF病人明顯升高[3]。

2發(fā)病機制

①左心耳內(nèi)壁有大量分布不均的梳狀肌，AF發(fā)作時該處血流量明顯下降，同時vW因子表達增加，利于血小板聚集及血栓形成[9-10]。②AF后病人機體處于高凝狀態(tài)，利于深靜脈血栓形成。③右心房血栓同樣是PE栓子重要來源[11]，AF時右心房存在血流動力學(xué)參數(shù)異常，容易形成右心房血栓，右心房血栓脫落可直接形成PE。

3危險因素

3.1高齡

高齡是AF及PE的共同危險因素[12]。高齡病人常常合并如糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等多種基礎(chǔ)疾病，這些疾病均可導(dǎo)致心臟重塑從而增加AF發(fā)生風(fēng)險。同時，高齡病人細(xì)胞代謝功能減退、免疫紊亂、炎癥因子水平升高可對血管內(nèi)皮造成損傷，且病人活動性差，可增加PE的發(fā)生率[13-14]。

3.2心力衰竭

心力衰竭病人中半數(shù)以上會合并AF[15]，原因如下。

[HJ1.6mm]心力衰竭病人心臟負(fù)荷過重導(dǎo)致心房擴張，同時壞死心肌細(xì)胞會導(dǎo)致心肌纖維化，而心房細(xì)胞鈣平衡改變會導(dǎo)致心房電活動異常。心力衰竭病人的活動受限，且其低心排指數(shù)可以導(dǎo)致機體血流量減少、血液淤滯。心力衰竭作為一種炎癥前狀等因子的水平升高，從而使內(nèi)環(huán)境紊亂，進而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、凝血功能異常[16]，形成較好的凝血環(huán)境，增加PE發(fā)生率。

3.3COPD

COPD病人多為老年人，常存在長期臥床、反復(fù)感染、心腦血管疾病等栓塞高危因素。有研究結(jié)果顯示，不明原因的COPD急性加重病人中發(fā)生PE者可占16.1%[17-18]。作為一種全身炎癥性疾病，COPD會導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白水平升高，而高C反應(yīng)蛋白水平與AF發(fā)病相關(guān);治療COPD的常見藥物易誘發(fā)心肌細(xì)胞收縮、增加交感神經(jīng)張力及尿中鉀與鎂的排泄率，從而誘發(fā)AF[19]。

3.4代謝綜合征

代謝綜合征病人易合并冠狀動脈疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺動脈高壓等疾病，造成心臟重塑，使心房內(nèi)壓升高、電活動異常，從而使AF的發(fā)生風(fēng)險大大增加[20-21]。另一方面，代謝綜合征所致的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激會促進血小板活化及凝血因子水平增加，為血栓形成提供良好的微環(huán)境[22]，同時代謝綜合征也會增加患動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險，而動脈粥樣硬化性疾病又與PE發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。

3.5敗血癥

敗血癥病人AF的發(fā)生率較高，且與敗血癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，發(fā)生AF者預(yù)后較差，這可能與發(fā)生敗血癥時體內(nèi)高水平炎癥因子、應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)高兒茶酚胺與糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的電解質(zhì)紊亂、體液平衡破壞相關(guān)[23]。敗血癥病人多處于臥床狀態(tài)，體內(nèi)多種炎性細(xì)胞因子水平升高可能會誘發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)激活及血管內(nèi)皮損傷，從而造成彌散性血管內(nèi)凝血，因此敗血癥也是PE危險因素之一。

3.6房間隔缺損（ASD）

AF是ASD的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率與ASD病人的年齡呈正相關(guān)，越早進行房間隔修補術(shù)，AF的發(fā)生率越低[24]。ASD造成AF主要通過心房左向右分流導(dǎo)致右心房擴張、左心房心肌形態(tài)改變的幾何重構(gòu)及包括竇房結(jié)恢復(fù)時間增加、房內(nèi)傳導(dǎo)延遲、心房有效不應(yīng)期延長的電重構(gòu)完成[25]。即便進行了手術(shù)修補，修補部位仍會存在向各方向傳導(dǎo)不均勻或完全阻滯的心房瘢痕，故較常人更易誘發(fā)AF[26]。AF病人易合并心房附壁血栓，右心房血栓可直接進入肺循環(huán)導(dǎo)致PE，而左心房血栓則可通過缺損處左向右分流到達右心從而造成PE[27-28]。

3.7其他

其他危險因素包括自身免疫性疾病、手術(shù)等相對少見，在此不做贅述。

4預(yù)后

BARRA等[29]的一項回顧性研究表明，既往有AF病史的PE病人院內(nèi)病死率較無AF病史者增加1倍，而6個月內(nèi)病死率較無AF病史者可增加2倍，其主要原因為血栓的形成及血流動力學(xué)功能紊亂。右心功能對于PE病人的預(yù)后至關(guān)重要。右心室是一種薄壁結(jié)構(gòu)，在正常狀態(tài)下，其功能足以支持完成低壓和低阻力的肺循環(huán)，而AF病人右心功能減弱以致左心室前負(fù)荷降低[6]，同時，由于左心房前負(fù)荷降低及心率增加，使左心室充盈減少、心肌耗氧量增加及心臟舒張期縮短，這一系列變化均可能導(dǎo)致AF合并PE病人的生存期縮短。

5預(yù)防

5.1抗栓治療

有研究結(jié)果顯示，AF病人行抗栓治療后可使PE發(fā)生率降低33%[30]，故治療AF和預(yù)防PE并不沖突。而對于一些有抗凝藥禁忌、高齡及高出血風(fēng)險的病人，左心耳封堵術(shù)可作為藥物治療以外的重要補充措施。

5.1.1抗栓治療對象的選擇AF病人應(yīng)定期評估其血栓栓塞風(fēng)險及抗凝出血風(fēng)險來明確是否需要抗栓治療。①血栓栓塞風(fēng)險評估：有關(guān)研究表明，目前臨床公認(rèn)的AF后卒中風(fēng)險評分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc評分也可用于PE風(fēng)險的評估[31]。2015年我國AF管理指南提出：CHA2DS2-VASc評分≥2分者需服抗凝藥物;評分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林或不進行抗栓治療均可;評分0分者不需抗栓治療[32]。②抗凝出血風(fēng)險評估：對于有抗凝需要的病人，可應(yīng)用HAS-BLED評分來評估抗凝出血風(fēng)險[33]。由于以上兩項評分方法之間危險因素多有重疊，故出血風(fēng)險高的病人發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險也高。但是，OLESEN等[34]的研究結(jié)果表明此類病人抗凝治療臨床獲益大。因此，臨床普遍認(rèn)為，對于CHA2DS2-VASc評分≥2分、HAS-BLED評分≥3分的AF病人，應(yīng)在糾正出血可逆高危因素后行抗凝治療，并密切監(jiān)測血凝指標(biāo)。

5.1.2抗栓藥物的選擇①抗血小板治療：目前常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林的優(yōu)點為服藥方法簡單，但研究表明對于年齡大于75歲的病人，該藥不能有效降低病人血栓事件的發(fā)生率[35]。氯吡格雷的優(yōu)點為不需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。②抗凝治療：包括傳統(tǒng)抗凝藥物華法林及新型抗凝藥物達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。華法林抗凝效果確切，但有以下缺點：用藥劑量個體差異性較大、藥效易受多種藥物影響、服藥期間需要頻繁監(jiān)測INR。新型抗凝藥物抗凝效果不遜于華法林，且服藥劑量較固定，不需頻繁監(jiān)測血凝，有較少的藥物反應(yīng)，服藥期間的食物禁忌和出血風(fēng)險顯著降低[36-40];但是新型抗凝藥物價格昂貴，且相對華法林等傳統(tǒng)抗凝藥來說臨床研究較少，一旦發(fā)生出血事件，無特效對抗藥物。

5.2左心耳封堵術(shù)

有研究結(jié)果顯示，AF病人左心房血栓發(fā)生率為6%～15%[41-43]。左心房血栓與PE發(fā)生相關(guān)，提示預(yù)防左心耳血栓可減少AF合并PE的發(fā)生。目前預(yù)防左心耳血栓常用方法為左心耳封堵術(shù)[44-45]，包括外科手術(shù)及經(jīng)皮左心耳封堵。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，常見于選擇行開胸手術(shù)的AF病人，術(shù)中同時行封堵。目前臨床上較為常見的是經(jīng)皮左心耳封堵。近年來的研究表明，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與傳統(tǒng)華法林抗凝相比療效無明顯差異，并且隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及器械的進步，

發(fā)生心包積液、封堵器脫落或栓塞等并發(fā)癥的概率逐步下降[46-48]。目前，左心耳封堵術(shù)已經(jīng)成為藥物治療及預(yù)防栓塞禁忌病人重要的補充治療。

5.3針對危險因素預(yù)防

對于常見危險因素可行針對性預(yù)防，如心力衰竭病人積極改善心功能，代謝綜合征病人改變生活方式并減輕體質(zhì)量，COPD及敗血病病人積極控制感染、改善機體炎癥狀態(tài)，房間隔缺損病人可行房間隔封堵術(shù)，高血壓病人控制血壓達標(biāo)等[49-50]。

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（本文編輯 馬偉平）