劉海花　王桂娥　周曉彬　孫霄

[摘要]目的 應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具AMSTAR聲明評(píng)價(jià)心力衰竭病人護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。

方法用AMSTAR聲明清單對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

結(jié)果共50篇文獻(xiàn)（49篇英文、1篇中文）被納入本研究，其AMSTAR得分為1～11分，平均（6.580±2.778）分。作者人數(shù)>3、包含Meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、有統(tǒng)計(jì)學(xué)家作為共同作者、發(fā)表于Cochrane圖書館、有前期設(shè)計(jì)方案和非護(hù)理類雜志的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的AMSTAR評(píng)分較高（t=-9.35～5.53，P<0.05）。報(bào)告率超過70%的條目包括：是否實(shí)施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索（70%）、是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單（80%）、是否描述納入研究的特征（74%）、納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在結(jié)論（80%）、合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)（90%）、是否說明相關(guān)利益沖突（80%）;報(bào)告率低于50%的條目包括：是否提供前期設(shè)計(jì)方案（24%）、發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中（32%）和是否評(píng)估發(fā)表偏倚的可能（20%）。

結(jié)論心力衰竭病人護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量不佳，證據(jù)的可信度有限，建議研究者遵照AMSTAR聲明實(shí)施研究與撰寫此類文章。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理研究;心力衰竭;護(hù)理評(píng)價(jià)研究;Meta分析;AMSTAR聲明

[中圖分類號(hào)]R-33

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2096-5532（2020）01-0056-06

系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析已成為生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域證據(jù)的最佳來源，通常被視為最高級(jí)別的證據(jù)，也被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果、制訂臨床實(shí)踐指南和進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生決策的基石[1]。但是系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析在實(shí)施過程中可能由于設(shè)計(jì)缺陷、納入研究本身質(zhì)量不高，而使證據(jù)質(zhì)量降低，影響研究結(jié)果的價(jià)值，從而誤導(dǎo)決策[2]。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量指的是在研究過程中按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、有效避免混雜與偏倚的程度[3]。方法學(xué)質(zhì)量越高的研究，其可重復(fù)性就越高，結(jié)果也就越真實(shí)可靠[4]。已有研究顯示，一些已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量存在某些方面的缺陷，從而影響了其結(jié)果的有效性[5-6]。2007年，用于評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR聲明發(fā)表，該聲明量表具有良好效度和信度[7]。目前，尚未見有關(guān)心力衰竭病人護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估的研究。本研究應(yīng)用AMSTAR聲明對(duì)已發(fā)表的心力衰竭病人護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，分析相關(guān)影響因素，以規(guī)范研究過程和方法，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)在心力衰竭護(hù)理領(lǐng)域的良性發(fā)展?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)入選的心力衰竭護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估護(hù)理干預(yù)對(duì)心力衰竭病人預(yù)后的影響;②在中英文期刊上以任何形式發(fā)表的全文;③干預(yù)的類型、研究人群和臨床環(huán)境沒有限制。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)檢出或未公開發(fā)表的文獻(xiàn)，非中英文文獻(xiàn)，評(píng)述性及方法學(xué)介紹的文獻(xiàn)，單純質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，病因?qū)W、診斷學(xué)、方法學(xué)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的摘要、計(jì)劃書。

1.2文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Embase、Pubmed、Cochrane、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）及重慶維普中文科技期刊（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年10月1日。英文檢索詞包括：nursingintervention、care、nursing、heartfailure、cardiacfailure、heartdecompensation、systematicreviews、Meta-analysis、Meta-analyses、systematicliteraturereview;中文檢索詞包括：護(hù)理干預(yù)、心力衰竭、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析。

1.3研究方法

1.3.1文獻(xiàn)篩選由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要，初步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)篩選出的可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，將不符合標(biāo)準(zhǔn)的排除掉。核對(duì)篩選結(jié)果，對(duì)有分歧、難以確定的文獻(xiàn)，通過討論或咨詢第3名研究人員達(dá)成一致。

1.3.2數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)提取內(nèi)容包括第一作者姓名、第一作者所在國(guó)家、作者教育水平、是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)家作為共同作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源等。AMSTAR聲明有11個(gè)條目，按照每個(gè)條目要求的內(nèi)容對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目有“滿足”（1分）、“不滿足”（0分）、“不適用”（1分）、“不清楚”（0分）4個(gè)選項(xiàng)，總分11分，總分≥9分文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較高。單個(gè)條目完整報(bào)告率>70%說明該條目報(bào)告較為完整，報(bào)告率<50%說明該條目報(bào)告率較低，需要改善。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，如果意見不統(tǒng)一通過討論或交由第3名研究人員決定。用kappa值評(píng)價(jià)不同研究者間的一致性。

1.3.3統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算AMSTAR聲明評(píng)分和每個(gè)條目的報(bào)告情況。分類變量計(jì)算報(bào)告率及其95%的可信區(qū)間（CI）;對(duì)于連續(xù)變量計(jì)算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，單因素方差分析比較多組均數(shù)間的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選

數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索到981篇相關(guān)文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，888篇不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。閱讀全文后，納入英文文獻(xiàn)49篇[13-61]、中文文獻(xiàn)1篇[62]。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

2.2研究者間一致性

AMSTAR聲明評(píng)分的研究者間一致性kappa值為0.818（P<0.05），一致性比較好。

2.3納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量影響因素

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，有50篇文獻(xiàn)被納入本次研究，其中35篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇Meta分析，13篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析;11篇有統(tǒng)計(jì)學(xué)家作為共同作者，7篇提到依照PRISMA聲明指導(dǎo)寫作。作者人數(shù)>3人、包含Meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、有統(tǒng)計(jì)學(xué)家作為共同作者、發(fā)表于Cochrane圖書館、有前期設(shè)計(jì)方案和非護(hù)理類雜志的AMSTAR評(píng)分較高（t=-9.35～5.53，P<0.05）。見表1。

2.4納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析方法學(xué)論文質(zhì)量

AMSTAR聲明總評(píng)分的范圍為1～11分，平均（6.580±2.778）分。50篇文獻(xiàn)中，有21篇的總評(píng)分≥9分（高質(zhì)量），占42%。完整報(bào)告率≥70%的條目有“合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)”、“是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單”、“是否說明相關(guān)利益沖突”、“是否描述納入研究的特征”和“是否實(shí)施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索”，沒有條目的報(bào)告率達(dá)到100%。見表2。

3討論

只有高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析才可以為醫(yī)生、病人及其他決策者提供可靠的證據(jù)[5]。反之，低質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則有可能誤導(dǎo)決策導(dǎo)致決策失誤。因此，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)進(jìn)行客觀的質(zhì)量評(píng)價(jià)，是科學(xué)使用以及慎重對(duì)待其研究結(jié)果的重要步驟。已有研究調(diào)查過不同領(lǐng)域已發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，結(jié)果顯示已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)在實(shí)施和報(bào)告方面存在一些問題[8-10]。本研究采用AMSTAR聲明對(duì)已發(fā)表的有關(guān)心力衰竭護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述與Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本文研究結(jié)果顯示，38篇（76%）文獻(xiàn)沒有預(yù)先制定前期研究方案。國(guó)際循證組織Cocharane協(xié)作網(wǎng)要求，研究者在開始系統(tǒng)綜述前應(yīng)注冊(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的題目，進(jìn)一步提交研究方案，在發(fā)表研究結(jié)果時(shí)將現(xiàn)已有的注冊(cè)信息包括注冊(cè)號(hào)一并報(bào)告。通過制定前期研究方案，使得系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析研究雖然是回顧性的觀察性研究，但其研究過程可以盡可能科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)，從而保持前瞻性，也使研究結(jié)果的質(zhì)量得到了提升[11]。建議以后的研究者在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析研究時(shí)，要有詳細(xì)的研究方案包括研究目的和文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。本文68%（34篇）文獻(xiàn)作者未考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中交代手工檢索及灰色文獻(xiàn)的檢索情況。一個(gè)高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析研究應(yīng)多途徑、多渠道、最大限度地收集各種類型的文獻(xiàn)，包括灰色文獻(xiàn)和不同語種的文獻(xiàn)，以減少發(fā)表偏倚和查詢偏倚對(duì)結(jié)果影響。由于陰性結(jié)果者較陽性結(jié)果的研究較難發(fā)表，在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的過程中，受期刊編輯、作者科研水平、研究資金等各方面因素的影響，陰性結(jié)果的研究在納入文獻(xiàn)時(shí)被忽略掉從而導(dǎo)致發(fā)表性偏倚產(chǎn)生。研究者可以采用漏斗圖分析、剪切-添補(bǔ)法和靈敏度分析來評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響。本文納入的文獻(xiàn)中有80%（40篇）沒有評(píng)估發(fā)表偏倚。本文38%（19篇）文獻(xiàn)沒有說明保證選擇研究對(duì)象和提取數(shù)據(jù)的可重復(fù)性的措施。為了標(biāo)準(zhǔn)化文獻(xiàn)選擇過程和提高數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性，通常都會(huì)對(duì)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，然后由雙人獨(dú)立進(jìn)行，相互復(fù)核，準(zhǔn)確無誤和意見統(tǒng)一后才能進(jìn)行下一步研究;如果出現(xiàn)分歧，需要討論或由第3人裁定。本文36%（18篇）文獻(xiàn)未評(píng)價(jià)和報(bào)道納入研究的科學(xué)性。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析研究的質(zhì)量與原始研究的質(zhì)量密切相關(guān)，只有從高質(zhì)量的獨(dú)立研究中才可能綜合獲得高質(zhì)量的證據(jù)[11]。目前，多數(shù)研究采用Cochrane評(píng)價(jià)員手冊(cè)系列標(biāo)準(zhǔn)和（或）Jadad量表評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量;納入研究的質(zhì)量在結(jié)果部分以文字?jǐn)⑹龌虮砀竦男问綀?bào)道[12]。

本文結(jié)果顯示，方法學(xué)質(zhì)量影響因素如下：①作者數(shù)量為2人以上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量要高于作者數(shù)1～2人文獻(xiàn)，這符合參加系統(tǒng)評(píng)價(jià)人數(shù)的最低要求;②包含Meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量要高于只含定性合成的，其原因可能是后者依賴于研究者的主觀分析，在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)時(shí)缺乏統(tǒng)一的原則和步驟，而Meta分析從本質(zhì)上講是定量化綜述，通常具有更一致的組織形式，結(jié)果更客觀;③非護(hù)理類期刊發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量要高于護(hù)理類，提示護(hù)理類期刊編輯應(yīng)要求作者盡可能科學(xué)設(shè)計(jì)和嚴(yán)格實(shí)施系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析以提高其方法學(xué)質(zhì)量;④Cochrane圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)通常都有嚴(yán)格統(tǒng)一的格式并且還要求有前期設(shè)計(jì)方案，因此其提供的證據(jù)準(zhǔn)確性更高，可為使用者提供決策依據(jù);⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)家作為共同作者有效地避免了分析方法的誤用，這直接關(guān)系到研究結(jié)果的可靠性和真實(shí)性。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析方法存在的問題，建議共同作者中應(yīng)盡量包含一名統(tǒng)計(jì)學(xué)家。

本研究也存在某些局限性：①本研究在檢索文獻(xiàn)時(shí)盡管進(jìn)行了手工檢索和灰色文獻(xiàn)的查找，但是也不能徹底避免偏倚;②本研究入選的系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬于二次研究，由于條件限制對(duì)于納入文章中存在模棱兩可的幾個(gè)指標(biāo)，沒能與原作者取得聯(lián)系以進(jìn)一步確認(rèn);③雖然本研究在遇到分歧時(shí)通過討論或向第3名研究人員咨詢解決，然而在文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取過程中仍無法排除全部的主觀因素。

綜上所述，目前心力衰竭病人護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量偏低，在文獻(xiàn)報(bào)告的每個(gè)環(huán)節(jié)均有程度不一的偏倚，致使證據(jù)可信度較低。提醒人們?cè)趹?yīng)用證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐及決策時(shí)尚需謹(jǐn)慎，研究者在撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析論文時(shí)應(yīng)當(dāng)遵照AMSTAR聲明設(shè)計(jì)，以減少偏倚，確保結(jié)果的真實(shí)性。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）